IGZ weerspreekt conclusies UMC Utrecht over rol lijkschouwer

Niet gemeld als calamiteit
Het gaat om het overlijden van een patiënt na een ernstig incident op de operatietafel, waarover ZEMBLA in november vorig jaar berichtte. De patiënt onderging in 2013 een ingrijpende hals-operatie. Tijdens die operatie werd ‘per ongeluk’, zo staat in het dossier, de halsslagader doorgesneden. Het ziekenhuis heeft dit incident niet als calamiteit gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In de ZEMBLA-uitzending erkent het ziekenhuis dat dit wel had gemoeten. 

Lijkschouwer heeft overleden patiënt nooit onderzocht
In het medisch dossier dat ZEMBLA in handen heeft, wordt de indruk gewekt dat een forensisch arts van de GGD het overlijden heeft onderzocht en vervolgens heeft geconcludeerd dat er sprake was van een natuurlijk overlijden. Letterlijk staat er: “gemeentelijk lijkschouwer geeft overlijden af als natuurlijke dood als gevolg van complicatie van de operatie”. De directeur Kwaliteit en Patiëntveiligheid van het UMC Utrecht, Kit Roes, herhaalde in de uitzending van november vorig jaar dat de lijkschouwer deze verklaring heeft afgegeven. Maar in dezelfde uitzending zegt Frits Woonink van de GGD Utrecht dat de betrokken forensisch GGD-arts, ook wel lijkschouwer genoemd, de overleden patiënt nooit heeft onderzocht en dus ook geen verklaring van natuurlijk overlijden heeft afgegeven. Een forensisch arts kan alleen een overlijdensverklaring afgeven als hij de overledene zelf heeft onderzocht oftewel geschouwd. Wel kan hij telefonisch adviseren, maar dan stelt de arts van het ziekenhuis de overlijdensverklaring op. Als het ziekenhuis twijfelt of er sprake is van een niet-natuurlijke dood moet de GGD worden ingeschakeld.

Niet op camera reageren
Naar aanleiding van de eerste ZEMBLA-uitzending over het UMC Utrecht stelt de IGZ een onderzoek in naar de situatie op de KNO-afdeling. Op 2 maart kwam ZEMBLA met nieuwe feiten over de KNO-afdeling. Het ziekenhuis wilde niet op camera reageren. Margriet Schneider, voorzitter van de raad van bestuur van het UMCU, wilde alleen een statement afgeven; de programmamakers zouden dan geen vragen mogen stellen. Schneider gaf afgelopen donderdag wel een interview aan het  blad Zorgvisie . In dat interview reageert Schneider ook op de uitzending van 4 november. Ze stelt dat er bij het opstellen van de overlijdensverklaring geen fouten zijn gemaakt. “ Dat is allemaal volgens de huidige richtlijnen verlopen. Dat heeft de Inspectie overigens ook geconcludeerd. Er is dus niets stiekem achter gehouden. ”

Onderzoek in volle gang
Volgens de IGZ-woordvoerder klopt dit niet en wekt het ziekenhuis ten onrechte de indruk dat het onderzoek naar de calamiteit en de rol van de lijkschouwer is afgerond. “ Dit onderzoek is nog in volle gang. Wij kunnen nog niet stellen dat er juist is gehandeld, ” aldus de woordvoerder. Volgens de IGZ staat nog niet vast of de lijkschouwer correct is geïnformeerd over het verloop van de operatie en de manier waarop de patiënt is overleden. “ De conclusie dat alles goed is gegaan, is voorbarig. ” De woordvoerder merkt daarbij op dat het onderzoek wordt belemmerd omdat de lijkschouwer geen verslag heeft kunnen overleggen van het gesprek met het ziekenhuis.

Het UMC Utrecht heeft nooit een verklaring gegeven waarom in het dossier van de patiënt de indruk wordt gewekt dat de GGD de overleden patiënt zelf heeft onderzocht. In Zorgvisie zegt Schneider nu: “ De lijkschouwer is telefonisch volledig geïnformeerd en heeft toestemming verleend om een natuurlijke dood af te geven. ”

Niet verteld wat is misgegaan
Deze weergave van de feiten wordt door de betrokken lijkschouwer, Jeroen Verweij weersproken. Er is telefonisch contact geweest, maar de chirurg heeft daarin niet precies verteld wat er is misgegaan, verklaart de lijkschouwer tegenover ZEMBLA. “ Ik zeg je: het verhaal van een doorgesneden carotis  (halsslagader - red),  daar zou ik echt op aangeslagen zijn, dat laat ik niet liggen. ” Als hem was verteld over de doorgesneden halsslagader, was de lijkschouwer - naar eigen zeggen - naar het ziekenhuis gegaan om een schouw uit te voeren. In dat geval had hij zelf onderzoek gedaan, met mogelijk aanvullend onderzoek door een onafhankelijk expert. Dan pas had hij kunnen vaststellen of er sprake was van een natuurlijke, dan wel niet-natuurlijke dood. ZEMBLA heeft bandopnamen van dit gesprek.

‘Een louter procedurele brief’
Het UMC Utrecht zegt zich te baseren op een brief die de IGZ op 9 februari naar het ziekenhuis stuurde. Daarin staat dat de IGZ de conclusie van het ziekenhuis deelt “ dat de betrokken artsen conform de daarvoor geldende procedures hebben gehandeld. ” Volgens de woordvoerder van de IGZ is dit ‘een louter procedurele brief’, op basis waarvan geen inhoudelijke conclusies getrokken kunnen worden. “ We hebben slechts kunnen vaststellen dat er telefonisch contact is geweest tussen UMC Utrecht en de lijkschouwer. Of alles is verteld, of dat er juist zaken zijn achtergehouden, is nog niet duidelijk. ”

Onjuiste informatie in het dossier
In de IGZ brief staat ook de volgende passage: “ In dit programma  (ZEMBLA -  red)  werd de indruk gewekt dat na het overlijden van patiënt geen contact zou zijn opgenomen met een gemeentelijk lijkschouwer. ” Dit is een onjuiste weergave van de feiten. Het programma heeft nooit bestreden dat er telefonisch contact is geweest. ZEMBLA heeft geconstateerd dat er onjuiste informatie staat in het dossier van de overleden patiënt. Desgevraagd laat de IGZ weten dat deze zin inderdaad niet klopt: “Deze passage is niet juist.”
Het onderzoek van de Inspectie is naar verwachting in de zomer afgerond.

Geen reactie
Het UMC Utrecht wist dat de Inspectie nog geen conclusie had getrokken over de rol van de lijkschouwer. De reactie van de IGZ is vorige week door ZEMBLA met het ziekenhuis gedeeld. Toch beweert Schneider in Zorgvisie het tegendeel. Als de woordvoerder van het ziekenhuis wordt gevraagd waarom Schneider bewust onjuiste informatie naar buiten brengt, is haar reactie: “ Daar heb ik geen reactie op .”