Wat moet Nederland doen tegen ebola?

Vorige week kreeg de VS te maken met het eerste ebola-geval op eigen bodem. Fouten worden gemaakt, de verwarring overheerst. De reactie van het Amerikaanse publiek grenst aan hysterie. Weinig mensen zijn goed op de hoogte van de ziekte, de besmettelijkheid en hoe besmetting voorkomen kan worden.

De Amerikaanse gezondheidsdienst (CDC) en de pers gooien het Amerikaanse publiek dood met complexe infographs. Het baat niet. Ondanks de makkelijke toegang die de Amerikaanse gezondheidsdiensten en het publiek hebben tot informatie over ebola, weet blijkbaar niemand wat er precies moet gebeuren om ebola aan banden te leggen.

Cruciale fouten Het ziekenhuis dat de ebola patiënt verzorgt, maakte grove fouten. De patiënt werd naar huis gestuurd, terwijl hij gemeld had dat hij recent uit Liberia naar Amerika was gereisd. En sindsdien wordt de ene fout na de andere gemaakt. Onder andere door de CDC, die toch al veel ervaring met ebola opgedaan heeft in West-Afrika de afgelopen maanden. De handleidingen liggen klaar, men weet precies wat nodig is om ebola direct te stoppen. Maar onder de omstandigheden kan men de eigen draaiboeken blijkbaar niet meer vinden.

Onder de hashtag #CDCchat gaf het hoofd van de Amerikaanse gezondheidsdienst op Twitter vorige week antwoord op vragen van het publiek en gaf daarbij meerdere malen informatie die niet overeenkomt met hun eigen documentatie. Het valt te betwijfelen dat dat te wijten is aan onkunde. Ebola veroorzaakt paniek vanwege de grote risico’s die het virus met zich meebrengt voor de volksgezondheid. Het legt een grote druk op de schouders van degenen die een uitbraak moeten voorkomen of terugdringen. Ebola vraagt om zo’n allesomvattende aanpak, die bovendien acuut moet worden toegepast, dat het bijna onmogelijk is het overzicht te bewaren.

Eén patiënt maakt geen epidemie Van een afstand bekeken lijkt de hysterie onder het Amerikaanse publiek ongegrond; ebola is niet zo heel erg besmettelijk en besmetting met het virus is goed te voorkomen als men persoonlijke hygiëne goed in acht neemt. In landen met een goede infrastructuur en moderne medische faciliteiten zou één geval van ebola in principe, relatief eenvoudig, tot dat ene geval beperkt kunnen worden. De zieke patiënt zou direct in isolatie geplaatst moeten worden, waar niemand meer direct, onbeschermd lichamelijk contact met hem zou mogen hebben. Alle objecten van poreus materiaal waar de patiënt mee in aanraking gekomen is, moeten direct worden ontsmet of vernietigd en alle personen waar de zieke patiënt nog lichamelijk contact mee heeft gehad, moeten onder observatie gehouden worden. Zodra één van die contactpersonen ziekteverschijnselen vertoont, moet ook deze in isolatie worden opgenomen. Het hele proces wordt dan van voren af aan herhaald, net zolang totdat transmissie doorbroken is.

Honderden contacten De CDC heeft in de eerste fase van ‘ contact tracing ‘ 100 personen geselecteerd die in een risicogroep zouden zitten. Een merkwaardig groot aantal mensen, dat in direct lichamelijk contact met de zieke ebola patiënt is gekomen.

Niet iedereen van die 100 contactpersonen heeft een groot of zelfs reëel risico op besmetting met ebola opgelopen. De risicogroepen worden onderverdeeld in drie categorieën: laag, middelmatig en hoog. Mensen die slechts vluchtig direct lichamelijk contact met de zieke patiënt hebben gehad of vluchtig in aanraking zijn geweest met materialen die de zieke patiënt heeft aangeraakt, zitten in een lage risicocategorie. De kans dat zij besmet zijn geraakt met ebola is vrijwel nihil. De echte risicogroep bestaat uit personen die nauw lichamelijk contact hebben gehad met de zieke patiënt of met zijn kleding, beddengoed, enzovoorts. Deze personen worden in isolatie geplaatst, of anders gezegd: zij krijgen huisarrest totdat de incubatietijd van 21 dagen verstreken is of ziek worden, waarna ze zullen worden opgenomen. Alleen op deze manier kan de transmissieketting worden verbroken. Zelfs als er slechts één contactpersoon over het hoofd gezien wordt, kan het virus zich verder verspreiden. Hoe meer geïnfecteerde personen buiten isolatie en medische zorg blijven, hoe groter de kans op een epidemie.

Een grootschalige operatie Aan de gebeurtenissen in de VS is goed af te leiden hoe complex iets eenvoudigs als het beperken van verspreiding van ebola eigenlijk is. Want de handelingen mogen dan simpel zijn, zelfs als het om één besmet persoon gaat, is er een omvangrijke operatie nodig om alle personen te traceren en te observeren. De familie van de besmette ebola patiënt werd in hun woning opgesloten, waar zij achterbleven met vele materialen die doordrenkt waren met besmet lichaamsvocht. Hun kans op besmetting is daarmee vele malen toegenomen. Ook gaan er mensen onbeschermd de woning in en uit, die daarmee ook weer een risicogroep vormen. De familie monitort zichzelf op ziekteverschijnselen, het voorkomen van de verspreiding van ebola rust dus op hun schouders. Als zij zichzelf niet goed in de gaten houden of eventuele ziekteverschijnselen niet durven te melden, is er mogelijk een nieuwe ketting van transmissie op gang gebracht.

In West-Afrika zijn er meer dan 8.000 geregistreerde gevallen van ebola. Als men daar de epidemie wil beteugelen, dan praten we over een zeer grootschalige operatie. Contact tracing gaat dan namelijk niet om honderd personen, maar een veelvoud daarvan. Als voor al die 8.000 besmette mensen 100 contactpersonen getraceerd moeten worden, spreken we immers al over 800.000 mensen, verspreid over een groot geografisch en moeilijk bereisbaar gebied. De gebrekkige infrastructuur maakt effectieve contact tracing nagenoeg onmogelijk. En als je er al in slaagt alle contactpersonen op te sporen, hoe moeten die dan gemonitord worden? Hoeveel personeel is daar voor nodig? En er komen dagelijks steeds meer nieuwe besmettingen bij. Dode ebola patiënten liggen dagenlang op straat of in huis, waardoor de ziekte zich verder kan verspreiden. De klinieken zitten vol. Zelfs al zouden alle ebola patiënten zich in het ziekenhuis willen laten verzorgen, dan is daar de capaciteit niet voor aanwezig.

Hulp komt moeizaam op gang De ebola uitbraak treft de armste landen ter wereld. De regeringen van die landen gaven al in vroeg stadium aan de situatie zelf niet aan te kunnen. Volgens experts was het toen zelfs al te laat, maar toch werd er van buitenaf maar mondjesmaat hulp geboden. En nog steeds komt de hulp aan die landen maar moeizaam op gang. Vele landen zeggen donaties toe en sommige landen beloven medisch personeel te sturen. De grote media-aandacht voor deze toezeggingen geeft ons onterecht de impressie dat er heel veel wordt gedaan voor de ebola-landen en dat het dus allemaal wel goed zal komen. Verreweg het grootste deel van die beloften moet echter nog worden ingelost. Een aantal landen, waaronder bijvoorbeeld Canada, China, Cuba, en de VS, liet zich minder in de greep van zijn bureaucratie houden en stuurde direct mankracht en materieel. Maar het is een druppel op de gloeiende plaat. Waar een maand geleden al meer dan duizend gezondheidswerkers nodig waren en de epidemie intussen is verdubbeld, zijn er slechts een paar honderd artsen naar het uitbraakgebied toegekomen. In de rest van de wereld is de politieke wil er niet om te helpen. Zij lijken net zolang te blijven dralen totdat men echt niet anders kan dan ingrijpen, met alle humanitaire en financiële gevolgen van dien.

Hek om ebola Nu het eerste ebola-geval buiten West-Afrika vastgesteld is, breken zorgen uit onder de wereldbevolking. Helaas gaat dat niet om de situatie in West-Afrika, maar om de eigen binnenlandse veiligheid. Over ebola in West-Afrika bestaat er consensus dat het allemaal niet zo besmettelijk is en dat er ergere ziekten zijn als malaria en TB. Als de dreiging dichterbij komt, is men daar niet zo zeker van. Zo zijn er veel mensen die zich zorgen maken dat ebola in Nederland ineens wel via de lucht overdraagbaar is, alsof het virus zich in zulk rap tempo zou muteren in een vliegtuig. Deze reactie wordt uiteraard ingegeven door angst, die bestaat omdat men slecht op de hoogte is van ebola. De summiere en eenzijdige berichtgeving in de media over ebola is daar direct debet aan.

De enige oplossing die Nederlanders (wat ook geldt voor de Amerikanen, overigens) uit de losse pols kunnen bedenken is: ‘een hek om ebola’. Men eist een verbod voor het landen van ‘ebola-vluchten’ op luchthaven Schiphol en denkt daarmee ebola buiten de landsgrenzen te houden. Hoewel een begrijpelijke reactie, getuigt het ook van een gebrek aan inzicht in ebola en de verhouding van het eigen land met de rest van de wereld. De zogenaamde ‘ebola-vluchten’ bestaan niet. Er is geen directe verbinding tussen Nederland en de ebola-landen. Alle personen die vanuit die landen naar Nederland reizen, doen dat via tussenstops. De dichtstbijzijnde directe verbinding tussen de ebola-landen en Nederland is in Brussel, waar de vluchten van SN Brussels tussen Freetown en Monrovia en Brussel landen. Passagiers stappen in Brussel over op andere vluchten of nemen openbaar vervoer naar, bijvoorbeeld, Nederland. Het kan ook zijn dat ze een kort bezoekje brengen aan Hamburg of andere Europese plaatsen en vanuit daar verder reizen naar Nederland. Men kan ook via Parijs of Londen vliegen, of via een Duitse luchthaven, via Casablanca, of Kenia. De enige doeltreffende manier om reizigers uit de ebola-landen buiten de grens te houden, is Nederland hermetisch op slot te gooien.

Hoe graag men het ook zou willen en hoe eenvoudig het misschien op het eerste oog lijkt, Nederland (of welk ander willekeurig land) kan op geen enkele manier eisen dat de hele wereld mee zal werken om de ebola-landen hermetisch af te sluiten. De hele wereld zou daarmee oorlog moeten verklaren aan de ebola-landen, of bereid moeten zijn alle financiële belangen van die landen met buitenlanden en dat van de (inter)nationale bedrijven die daar opereren, te compenseren. Zo’n schadeloosstelling zou biljoenen bedragen, veel meer dan assistentie bij het oplossen van de epidemie zou kosten.

Heldendokters en wonderserums Uit de mediaberichtgeving krijgen we voornamelijk het beeld van een epidemie waarin heldendokters en wonderserums de hoofdrol spelen. Overal ter wereld wordt aan vaccins en medicatie gewerkt, wat breed uitgemeten wordt in de pers. Maar ook westerse artsen en verpleegkundigen die naar ebolagebied gaan om te werken, krijgen volop media aandacht. Die heldenstatus is overigens verdiend, temeer omdat zij wel in de gaten blijken te hebben wat er speelt en zich met gevaar voor besmetting opofferen om de ebola patiënten te verzorgen. In plaats van eerbetoon, of ernaast, zouden we hen moeten ondersteunen en ons zorgen moeten maken waar zij zich over ontfermen: mensenlevens. Als we hen daadwerkelijk onmisbare helden vinden, dan zouden we moeten zorgen dat zij onder veilige omstandigheden kunnen werken en ons ook bedenken dat de hopeloosheid en aanhoudende stroom van nieuwe gevallen van ebola, zowel fysiek als mentaal zeer belastend voor hen is.

Waar gaat het mis? De ebola epidemie in West-Afrika zou binnen een paar maanden opgelost kunnen zijn als alle landen die daartoe de draagkracht hebben, direct met alle mogelijke middelen, materiaal en mankracht bij zouden springen. Wat is er precies voor nodig om de uitbraak te stoppen? In de voornaamste plaats: leiderschap. Er is geen centrale coördinatie en geen enkele institutie lijkt echt goed overzicht te hebben. Men reageert ad hoc en vrijwel altijd veel te laat op nieuwe uitbraken in voorheen ebola-vrije gebieden. Zelfs de meest schrijnende noodsituaties heeft niemand in de hand. De huishoudens onder quarantaine worden slecht of niet bevoorraad, zieken kunnen nergens terecht en dode lichamen blijven veel te lang liggen. Bij de instanties is hierover vaak niets geregistreerd. Waar wel en waar geen voedselhulp wordt geboden bijvoorbeeld, is geen centrale administratie voor aangemaakt. Het logistieke proces hapert. Het alarmnummer in Sierra Leone heeft te weinig capaciteit en is daarom voortdurend overbelast en de samenwerking met andere diensten die de respons moeten uitvoeren, loopt spaak. Kortom, in het proces is niets gestroomlijnd en daar moet zo snel mogelijk verandering in komen.

Het proces is relatief eenvoudig, maar er moeten een paar belangrijke hindernissen genomen worden: het vertrouwen van de bevolkingen in hun eigen overheden en in de internationale gemeenschap moet hersteld worden. Zonder hun medewerking valt de ebola epidemie onmogelijk op te lossen. Daarnaast moet er direct voldoende kwalitatieve medische zorg geboden worden. Voldoende klinieken, gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen, voldoende bedden, hygiëne en beschermend materiaal. In ieder nieuw uitbraakgebied zou men direct klinieken neer moeten kunnen zetten, zodat het zich niet verder kan verspreiden. Vroege quarantaine van die gebieden is noodzakelijk, maar alleen als de bevolking voldoende toegang heeft tot schoon (drink)water en voedsel. Mobiele klinieken bieden uitkomst om overal dichtbij huis medische zorg voor ebola patiënten te kunnen bieden en contact tracing effectief te kunnen maken. Nu moeten patiënten honderden kilometers verderop opgevangen worden en moet vanaf die locatie de contact tracing plaatsvinden. Het behoeft weinig uitleg dat dat in praktische zin nagenoeg onmogelijk is. En ook de kwaliteit van de zorg moet kritisch bekeken worden. Familieleden zouden bezoekrecht moeten hebben en indien nodig of gewenst, beschermende kleding moeten kunnen krijgen om hun stervende familieleden bij te staan in het sterfproces. Dit wordt in sommige klinieken wel gedaan en is dus mogelijk en haalbaar. Het is momenteel helaas niet overal mogelijk vanwege gebrek aan mankracht en materieel, omdat er te weinig budget beschikbaar is. De reguliere gezondheidszorg, die nu volledig onderuit ligt, moet zo snel mogelijk weer op gang worden gebracht. Onder veilige omstandigheden.

Goedkope oplossingen Tot nu toe is er steeds in de meest goedkope oplossingen gedacht. Wat er mogelijk is met de summiere aanwezige middelen, mankracht en materieel, wordt gedaan. Het is echter nauwelijks effectief te noemen en bovendien heeft het meer problemen gecreëerd dan dat het oplossingen heeft geboden. Met de rug tegen de muur, treffen de betrokken overheden waanzinnige maatregelen die hun bevolkingen alleen maar verder van hen afdrijven. Criminele vervolging voor mensen die ebola patiënten ‘verbergen’, bijvoorbeeld, heeft mensen alleen maar meer wantrouwig en bang gemaakt. Zieke familieleden worden weggerukt en ‘opgesloten’ in klinieken, waar ze eenzaam moeten sterven. Dat klinkt gerechtvaardigd, maar het trauma is zo groot, dat mensen er in de praktijk liever voor kiezen om samen met hun besmette familieleden te sterven. Als we in goedkope oplossingen blijven denken en het menselijke aspect over het hoofd blijven zien, zal binnenkort niemand meer grip kunnen krijgen op de epidemie. Ook het idee dat de epidemie ontstaan is door de cultuur zorgt voor een grote kloof tussen West-Afrika en de rest van de wereld, die denken in menselijke oplossingen in de weg staat. Het is niet de cultuur, maar de menselijkheid van de bevolking waardoor epidemie heeft kunnen ontstaan. Het gaat in het geval van ebola om de essentie van het bestaan: het leven en de dood.

Angst voor de dood Angst voor de dood is een heel natuurlijk gegeven, dat ieder mens in zich draagt en niet verdwijnt door ebola. Vroege medische zorg als iemand besmet raakt met ebola vormt de beste kans op overleving en blijkt in de praktijk zelfs een heel gerede kans te zijn. Die mogelijkheid moet de bevolking dan wel worden geboden. Als men toch het idee heeft dat goede medische zorg niet bereikbaar is, zullen maar zeer weinig mensen hun zieke geliefden op laten sluiten in een kliniek waar ze op de grond in de uitwerpselen, urine en braaksel moeten wegteren. Maar ook op een waardige manier sterven en begeleiding bij het sterfproces voor zowel de patiënt als de familieleden, is van groot belang. Ebola is niet alleen zeer traumatisch voor de mensen die ermee besmet raken, maar ook voor hun directe omgeving en inmiddels zelfs voor de hele bevolking van de ebola-landen. Ebola is een sluipmoordenaar; iedereen kan ermee besmet zijn, mensen lopen voortdurend gevaar en er is geen oplossing.

Als in een land als Nederland een uitbraak van ebola zou zijn, dan zouden er maatschappelijk werkers worden ingeschakeld, traumateams worden ingezet en zou men waardige oplossingen bedenken voor begrafenis of crematie, zodat familieleden op een behoorlijke manier afscheid kunnen nemen. Dit soort oplossingen zou men ook in West-Afrika moeten toepassen. En als de politieke wil er is, dan is dat ook heel goed mogelijk. Het denken in goedkope oplossingen is ons al duur komen te staan en hoe langer we daarmee doorgaan, hoe hoger die rekening wordt. Bovendien neemt ook het risico voor de wereldgezondheid iedere dag toe. Over ebola is maar weinig bekend. Men weet zelfs niet zeker wat de bron van deze epidemie is. Het virus muteert zich en heeft de kans zich over een groot geografisch gebied te verspreiden. Veel ebola gevallen blijven buiten het zicht van de gezondheidsdiensten. Men heeft dus ook weinig zicht op de ontwikkeling van het virus in de verschillende ebola-gebieden.

Wat Nederland zou moeten doen De waarschuwingen van de VN en de CDC zijn angstaanjagend: ebola zou een pandemie kunnen worden, het zou zich (in theorie) zodanig kunnen muteren dat het via de lucht overdraagbaar zou kunnen worden, miljoenen mensen kunnen ermee besmet raken en het zou endemisch kunnen worden in de regio, wat betekent dat er een eeuwig risico voor de wereldbevolking zou ontstaan. Tenzij men een vaccin of remedie tegen ebola ontwikkelt. Ondanks alle veelbelovende ontwikkelingen, bestaan die echter nog altijd niet. Men speculeert dat de VN hier moedwillig angst mee wil veroorzaken, maar ook dat kan niemand bewijzen. Met betrekking tot ebola heeft niemand de wijsheid in pacht. Gezien de hoge mortaliteit en de grote ontwrichtende effecten van de ziekte op maatschappelijk en economisch vlak, zou niemand moeten willen dat ebola de kans krijgt zich verder te verspreiden of zich permanent onder de mensheid te vestigen. Voorkomen is beter dan genezen. Direct terugdringen, tegelijkertijd de ontwikkeling van medicatie stimuleren en onderzoek naar de bron en de ontwikkeling van het virus opzetten zodat preventieve maatregelen genomen kunnen worden. De wereldleiders stellen zich behoudend op: de leiding over de ebola epidemie wordt niet overgenomen en er wordt slechts een klein beetje hulp geboden.

Ook Nederland stelt zich nog altijd afwachtend op en schuift verantwoordelijkheid af op Artsen Zonder Grenzen en het Rode Kruis. Minister Ploumen lijkt niet out of the box te willen denken en laat zien dat zij (namens Nederland) geen voortrekkersrol kan nemen. Terwijl Nederland juist een cruciale rol zou kunnen en moeten spelen in de bestrijding van de ebola epidemie. Nederland heeft de knowhow, specialisten, materieel en de middelen om een grote rol te kunnen spelen. Als de politieke wil er zou zijn dan had Nederland, net als de andere bij WHO en VN aangesloten lidstaten, allang het verschil kunnen maken.

Nederland zegde tot nu toe 18 miljoen euro toe voor de bestrijding van de ebola epidemie. Een aantal bedragen is al uitgekeerd aan Artsen Zonder Grenzen en het Rode Kruis. De rest van het geld is bestemd voor ondersteuning van de VN, wiens aanpak bewezen niet werkt en zelfs een groter probleem heeft gecreëerd in de ebola-landen. De trage reactie, het gebrek aan inzicht en het uitblijven van zoeken naar innovatieve oplossingen maken van Nederland een zachte heelmeester. Als Nederland niet de intentie heeft om echt bij te dragen aan een oplossing en in plaats daarvan bijdraagt aan een verergering van het probleem, zouden we als land beter helemaal niets doen.

Dit artikel staat ook op de website van Ginny Mooy

Ginny Mooy schreef het boek Ana