Waarom verzetten Nederlandse artsen zich tegen jongensbesnijdenis?

Ivan Wolffers stort zich in de discussie over jongensbesnijdenis en de vraag waarom Nederlandse artsen zich tegen het uitvoeren van dat ritueel verzetten. Terwijl tegenstanders doen alsof de ingreep een misdaad is en voorstanders zich beroepen op cultuur, en beide groepen medische voordelen claimen, spelen er veel meer dilemma’s. En die reiken verder dan besnijdenis.

Het begon eigenlijk met een tweet van een door mij gerespecteerd arts over jongensbesnijdenis: “Jongen van 10 sterft na infectie als gevolg van besnijdenis.” Daar zat een verwijzing bij naar een artikel in de Daily Mail. Het ging in dat artikel om een tienjarige jongen die in Zimbabwe overleden was na een besnijdenis.

Het standpunt van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Geneeskunde is dat jongensbesnijdenis niet gedaan zou moeten worden. Artsen in andere Europese landen zijn het daarmee eens. In de Verenigde Staten is men een heel andere mening toegedaan. Er is dus verschil van mening onder artsen en in wezen gaat het hier om welke ethische normen bij jongensbesnijdenis moeten gelden. Wat mag een dokter wel en wat niet?

Ik reageerde, maar voor ik er erg in had raakte ik in een twitteroorlog verwikkeld. Ik dacht dat ik zelf nog wel eens emotioneel kan reageren, maar dat is kinderspel bij wat ik te lezen kreeg nadat ik een paar woordjes tot een zin had gevormd. Er lijkt veel meer onder te zitten dan alleen een medisch ethisch bezwaar. Er komt bij veel mensen ook een vooroordeel tegen mensen met andere religieuze of culturele achtergrond bij. Dat maakt de discussie extra ingewikkeld.

Het lijkt mij een heldere zaak. Zo ingewikkeld ligt het niet en dezelfde regels als bij alle andere ethische kwesties moeten gelden. De basis is het principe dat in het latijn als volgt verwoord is primera non nocere : breng geen schade toe aan patiënten. Het is de eerste eis die aan artsen wordt gesteld. Maar ja, dokterswerk is voortdurend kiezen tussen voor- en nadelen van een behandeling of in ruimere zin een interventie. Complicatie is dat het hier niet om een ingreep lijkt te gaan met medisch oogmerk. Het lijkt vooral om religieuze redenen te gaan, maar daarover verschillen de meningen. Meerdere malen is er samenhang vastgesteld, maar geen oorzakelijk verband aangetoond tussen jongensbesnijdenis enerzijds en een minder groot risico voor vrouwen op baarmoedermondkanker en voor mannen op HIV-infectie. In Nederland legt men dat terzijde omdat het observatieonderzoek is, maar als dat niet meer in medisch wetenschappelijke discussie betrokken mag worden, dan kun je de hele geneeskunde wel opdoeken.

Schmieren Als je er voor kiest om ouders die met een kind bij je komen omdat ze hun kind willen laten besnijden te weigeren, dan is de kans dat ze het in het land van oma en opa laten doen aanwezig. Daar zijn de condities van de zorg niet altijd zo geweldig en is de kans groot dat het door iemand gebeurt die niet eens een diploma van de doktersMAVO heeft. Met alle gevolgen van dien.

Wat heb je dan als arts gedaan: je hebt je keurig aan je principes gehouden, maar wat heb je uiteindelijk aan het welzijn van het kind bijgedragen? Dat twitterde ik dan ook: waarom een misstand uit Afrika die in sensatiekrant de Daily Mail verscheen gebruiken om voor een Nederlands twitterpubliek je principes over het niet willen doen van jongensbesnijdenis te beargumenteren. Dat is schmieren.

Wat ook schmieren is, is de besnijdenis van meisjes en jongens op een hoop gooien. Dat is wat de gevolgen betreft absoluut niet hetzelfde. De grote besnijdenis bij meisjes en vrouwen heeft enorme gevolgen voor hun seksualiteit en dat blijft hun leven lang. In Nederland is het gewoon verboden met als argument dat het een misdaad tegen de (seksuele) rechten van de mens is, maar in andere landen is dat niet zo. Daarom is er al sinds de jaren zeventig een grote lobby gaande om dat gebruik te veranderen. Dat gebeurt op internationaal niveau en door dialoog. “Wat dialoog?” lees ik in sommige tweets. Als je niet van dialoog houdt zal je het leger naar landen als Somalië en Soedan moeten sturen. De internationale dialoog wordt gevoerd door vrouwenorganisaties, gezondheidsactivisten en progressieve politici in de landen waar het probleem speelt. Er worden grote vorderingen gemaakt, maar er zijn helaas nog altijd delen van de wereld waar het helemaal mis zit.

Ethiek Bij jongensbesnijdenis zul je met andere ethische argumenten moeten komen. Bijvoorbeeld dat bij een jongensbesnijdenis zonder medische indicatie het kind zelf niet kan kiezen. Dat doet me denken aan het argument dat gebruikt wordt bij de discussie over abortus. De foetus heeft recht op leven en moet zelf kunnen kiezen. We zijn min of meer uit die discussie gekomen doordat abortus door vrouwen als recht voor henzelf op de agenda is gezet en bij het grootste deel van de samenleving is aanvaard, waardoor de vrouw in elk geval de keuze kan maken en dat niet door de dokter of de dominee wordt bepaald.

Bij jongensbesnijdenis vertaalt de kwestie van het zelf wel of niet kiezen voor een ingreep aan het lichaam in de leuze ‘Afblijven van de geslachtsdelen van kinderen’. Dat bekt lekker, maar heeft geen inhoud want dan zou je ook niets mogen doen als er een medische reden is voor besnijdenis. Bovendien speel je met dat argument de tegenstanders van vaccinatie in de kaart. Die kunnen, als we de eigen keuze van het kind als uitgangspunt voor medisch handelen nemen, zeggen dat het kind zelf niet voor de vaccinatie heeft kunnen kiezen en dat er daarom van zijn armpjes moet worden afgebleven. Het kind is immers niet ziek op het moment van de vaccinatie en mocht het toch zo’n kinderziekte krijgen dan gaat het er niet zo snel dood aan. Wel zijn de risico´s voor zo’n kind groter. Waarom vaccineren we dan toch? Omdat we samen vinden dat het nodig is, doen we het. Dat is bepaald via ons democratische systeem waarbij de overheid het plan om financiering te accorderen voor vaccinatie van kinderen aan de Tweede Kamer voorlegt. Ik vind dat ook een goed idee. Zo functioneert democratie.

Maar over die jongensbesnijdenis is men het in de samenleving niet zo eens. Daarom is jongensbesnijdenis in Nederland mogelijk en je hoopt maar dat als het gebeurt, het vakkundig en medisch verantwoord gedaan wordt en niet door iemand die religieus recht in de leer is, maar een scherp stuk bamboe niet van een scalpel kan onderscheiden. Daar vinden we echter de mening van een organisatie die Nederlandse artsen vertegenwoordigt (KNMG), die nooit de leden heeft geraadpleegd of die het allemaal met het standpunt eens zijn, tegenover de weerbarstige praktijk. De echte wereld zal ik maar zeggen, met mensen die in culturele en religieuze netwerken functioneren en geen robots zijn. Die een mening hebben en ook een wereld met wetenschappers die een heel ander inzicht hebben. En die net zoveel evidence based materiaal te berde kunnen voeren om te pleiten voor goede medische voorzieningen op alle terreinen, inclusief jongensbesnijdenis. Daar maken kinderartsen zich bijvoorbeeld zorgen over het teruglopende aantal jongensbesnijdenissen door de immigratie vanuit Latijns Amerika. Zouden de cijfers dalen naar het Europese niveau dan zouden er 12% meer HIV-infecties zijn, 29% meer infecties met het papillomavirus en 19% meer herpesinfecties volgens de onderzoekers van de Harvard Medical School.

Artsen Ik hoor voorstanders van een verbod op jongensbesnijdenis klagen dat het niet goed op de agenda van de maatschappelijke discussie te krijgen is, maar als het zo belangrijk voor Nederlandse artsen is doe dat dan tenminste niet op de manier waarop de medisch-ethische discussies al zo lang worden gevoerd. De dokter die het weet en het domme volk dat het maar eens goed moet beseffen en mee moet werken. Die tijd hebben we ondertussen toch wel gehad.

De arts is niet de prima donna die de agenda voor wat de zorg wel of niet moet doen bepaalt. Hij behoort zich niet op de stoel van de wetgever te zetten en moet al helemaal niet gaan doen of hij de vertegenwoordiger van de volkswil is. We leven in een democratie en participatie van de gebruikers/betalers van de zorg op elk niveau is de uitwerking van die democratie in optima forma. En tot nu toe is dat: een arts die gevraagd wordt een jongensbesnijdenis uit te voeren moet zorgen dat als hij het doet dit met zo weinig mogelijk belasting voor het kind en zonder enige schade te berokkenen. Is hij het er niet mee eens, om wat voor reden ook (religieus, cultureel), dan zou hij de patiënt moeten respecteren en naar een arts moeten verwijzen die het wel doet.

Wat artsen die vinden dat jongensbesnijdenis uit Nederland moet verdwijnen ook moeten doen, is zich bij hun geloof in de evidence-based geneeskunde houden. Laten ze met wetenschappelijk materiaal komen dat hun visie op mogelijke risico´s ondersteunt en het plaatsen binnen de mondiale literatuur (onder andere die van landen waar besnijdenis gewoon gevonden wordt) en die niet bij voorbaat terzijde schuiven omdat die beheerst zou worden door belangen. Want dan moet je ook het pushen van psychotherapeutica voor kinderen en het massaal voorschrijven van deze middelen aan kinderen wier mening ook niet gevraagd wordt tot een prioriteit maken.

cc-foto’s: Nathan Rupert / 阿柯 / The Magnes Collection of Jewish Art and Life

Het laatste boek van Ivan Wolffers is ‘Als de tijd voor altijd stil zou staan ‘

Volg Ivan Wolffers ook op Twitter Ivan schrijft voor Joop elke dag een Gezond Weetje van de Dag:  klik hier voor een overzicht