Onderzoeksraad te kort door de bocht

De Onderzoeksraad voor Veiligheid is in zijn vandaag gepubliceerde rapport kritisch over het functioneren van de instanties die in Nederland de fysieke veiligheid van het kind mede moeten waarborgen. De belangrijkste conclusie is dat de overheid haar verantwoordelijkheid voor de fysieke veiligheid van het kind niet waarmaakt.

De Raad heeft 27 voorvallen van mishandeling met (bijna) fatale afloop uit de periode 2004-2007 onderzocht. In het rapport worden alle 27 cases beknopt beschreven. Zo werd in 2005 een meisje geboren. Een week na de geboorte werden bij het eerste bezoek aan het consultatiebureau (CB) geen bijzonderheden gemeld. Circa zes weken na de geboorte werden blauwe plekken bij het meisje gesignaleerd. De arts en de verpleegkundige spraken af alert te blijven. Enkele dagen later besprak de verpleegkundige haar observaties met collega’s. Diezelfde dag volgde een huisbezoek door het CB.

Het kind zag er nu rustig uit. Het ‘niet pluis’-gevoel bleef. Na 2,5 maand was er opnieuw een afspraak bij het CB. De jeugdarts constateerde wederom twee blauwe plekjes rondom het oog. Hij verzocht de ouders om de huisarts in te schakelen.  Een paar dagen later had het CB contact met de huisarts die geen reden tot ongerustheid zag. Een week later werd een afspraak met het CB afgezegd wegens ziekte van de moeder. Een week daarna kwamen ze wel bij het spreekuur. Er was bij dat bezoek een andere verpleegkundige dan voorheen. Het kind zag er goed uit. Een dag later  overleed het meisje door mishandeling.

De Raad signaleert zes knelpunten, waarvan er vier te maken hebben met een gebrek aan professionaliteit (kennis en vaardigheden bij professionals) in ons kindveiligheidsstelsel. Zo werd in veel van de gevallen het regime van zorg en bescherming niet gewijzigd, ook al gaf nieuwe informatie daar aanleiding toe. Volgens de Raad zijn professionals die namens de overheid een risico-inventarisatie en -evaluatie  maken en op basis daarvan handelen,  terughoudend met het overnemen van de verantwoordelijkheid van de ouders. De overheid heeft hier instrumenten voor (o.a. voorlopige ondertoezichtstelling), maar deze werden volgens de Onderzoeksraad niet of onvoldoende toegepast.

Dit zijn stevige en sterk generaliserende conclusies, op basis van slechts 27 gevallen. Zo lang we echter niet weten hoe groot het percentage ‘valse alarmen’ in verhouding tot het percentage ‘missers’ is, zijn conclusies over 27 gevallen te voorbarig. Want bij gelijkblijvende omstandigheden leiden inspanningen om het aantal ‘missers’ te verlagen onvermijdelijk tot een toename van het aantal ‘valse alarmen’. Dit zijn belangrijke elementen uit de psychologische signaaldetectie-theorie, die in het rapport volledig ontbreken. Bovendien weten we al dat sinds de periode die  het rapport behandelt het aantal uithuisplaatsingen in Nederland sterk is toegenomen, wat de kans op ‘valse alarmen’ automatisch verhoogt.

In het Verenigd Koninkrijk worden al 40 jaar dit soort Serious Case Reviews uitgevoerd, zonder dat dit geleid heeft tot verbeteringen in de praktijk. Professionals kúnnen nooit exact weten wat zich afspeelt binnen gezinnen. Risicotaxaties zijn op hun best ‘educated guesses’, met de nadruk op ‘educated’. De Onderzoeksraad wijst terecht op de noodzaak van verdere deskundigheidsverbetering binnen het kindveiligheidsstelsel. Vooral specialistische forensische deskundigheid ontbreekt. Een niet belicht aspect in het rapport is dat in Nederland vijf verschillende instanties betrokken zijn bij het voorkómen en de aanpak van kindermishandeling, o.a.  Advies– en Meldpunt Kindermishandeling en de Bureaus Jeugdzorg. Regelmatig krijgen wij hartverscheurende berichten waaruit blijkt dat een kind door diverse instanties aan haar/zijn lot wordt overgelaten. Het woud van instanties draagt daar aan bij. Als een geval te moeilijk wordt, kan men het gezin op het bordje van een andere instantie leggen. Ook zijn het onderzoek naar kindermishandeling en de aanpak om herhaling te voorkomen gescheiden. Maar alleen als onderzoek en interventies op elkaar aansluiten, en er adequaat toezicht is op de uitvoering van het plan van aanpak, ontstaat een interventie die effect kan sorteren. De Onderzoeksraad noemt Signs of Safety een veelbelovende methode om de fysieke veiligheid van het kind concreet in een plan vast te leggen. Met inzet van familieleden en anderen uit de omgeving worden veiligheidsplannen gemaakt waarin uitvoerig wordt beschreven wat er moet gebeuren om ervoor te zorgen dat het kind veilig is in de toekomst. In Olmsted County, Minnesota, heeft dit ertoe geleid dat herhaling van kindermishandeling in de 6 maanden ná de eerste mishandeling gedaald is van 14,3 procent in 2001 naar 0 procent in 2007. Het aantal uithuisplaatsingen daalde met 53 procent. Kinderen kort of lang uit huis plaatsen heeft vaak negatieve effecten op de sociaal-emotionele ontwikkeling, dus als het voorkomen kan worden, is dat winst.

Deze bijdrage is op 13 januari 2011 als opiniestuk gepubliceerd in NRC Handelsblad (auteurs: Corine de Ruiter en Ferko Öry, kinderarts openbare gezondheidszorg.)