In het machtsspel van de zorg raakt de patiënt uit beeld

Door een toename van schaalgrootte en machtsconcentratie verandert het landschap van de zorg

De Nederlandse zorg wordt steeds verder geconcentreerd. Zorgaanbieders fuseren, zorgketens groeien en zorginvesteerders kopen zorgaanbieders op. Tegelijkertijd zijn ook zorgverzekeraars grote en machtige spelers geworden. Tussen deze twee machtsblokken dreigt de patiënt en daarmee het patiëntenbelang steeds meer in de knel te komen.

Valt er nog echt iets te kiezen?
Op papier kan een patiënt kiezen tussen verschillende zorgaanbieders. In de praktijk wordt die keuze steeds vaker beperkt door wachtlijsten, personeelstekorten, regionale verschillen en het beperkte aantal aanbieders van specialistische zorg. Daar komt schaalvergroting en machtsconcentratie nog bij.

Wanneer verschillende zelfstandige praktijken en klinieken onderdeel worden van dezelfde keten en zorgaanbieder, lijkt het aantal keuzes groter dan het werkelijk is. Vier locaties kunnen vier voordeuren hebben, maar als daar één eigenaar achter zit, is van echte concurrentie veel minder sprake. De patiënt kan dan nog wel kiezen waar hij naar binnen gaat, maar steeds minder wie er werkelijk tegenover hem zit.

De patiënt tussen twee machtsblokken
Tegelijkertijd zijn ook de zorgverzekeraars steeds sterker geconcentreerd. Zij onderhandelen namens miljoenen verzekerden met zorgaanbieders over prijs, kwaliteit en zorgcontracten. Dat kan voordelen hebben. Een grote verzekeraar kan juist tegenwicht bieden aan een machtige zorgaanbieder en scherpe afspraken maken over kwaliteit en kosten. Maar ook hier ontstaat een machtsvraag.

Wanneer aan de ene kant grote zorgaanbieders staan en aan de andere kant enkele grote zorgverzekeraars, bevindt de individuele patiënt zich daar tussenin.

De patiënt betaalt wel de premie, maar heeft over het zorgcontract niets te zeggen.

Formeel keuzevrijheid, materieel steeds minder keuze
Het Nederlandse zorgstelsel is gebouwd rond keuzevrijheid en gereguleerde marktwerking. Maar naarmate zorgaanbieders groter worden, kan die keuzevrijheid juist afnemen.

Wie een zorgpolis heeft waarbij bepaalde zorgaanbieders niet of minder ruim worden vergoed, kan financieel worden gestuurd richting gecontracteerde aanbieders. Wie vervolgens in een regio maar één of twee feitelijk onafhankelijke aanbieders heeft, houdt weinig werkelijke keuze over. De overstap van ontevreden patiënten wordt steeds moeilijker.

Investeringsfondsen vergroten het spanningsveld
Private investeerders kunnen de zorg professionaliseren en innovatie mogelijk maken. Maar wanneer investeerders steeds meer zorgaanbieders samenvoegen, ontstaat ook meer economische macht. Een grote zorgaanbieder kan daardoor een sterkere onderhandelingspositie tegenover zorgverzekeraars krijgen.

Dat kan een nuttig tegenwicht zijn, maar het kan ook leiden tot een situatie waarin marktmacht steeds meer geconcentreerd raakt. De patiënt loopt ondertussen het risico op de een of andere manier de rekening te betalen: via de premie, het eigen risico, beperkte zorgkeuze of langere wachttijden.

Datzelfde geldt voor zorgverzekeraars. Een zorgverzekeraar die een zeer sterke positie heeft, kan druk uitoefenen op aanbieders en bepalen welke zorg wordt gecontracteerd. Dat kan helpen om kosten in de hand te houden, maar kan ook leiden tot verschraling van keuzevrijheid of zorgaanbod wanneer financiële overwegingen te dominant worden.

Wie bewaakt het publieke belang?
Een gezonde zorgmarkt heeft niet alleen sterke zorgaanbieders en sterke zorgverzekeraars nodig. Zij heeft vooral voldoende tegenmacht nodig namens de patiënt. Dat betekent dat fusies, overnames en het zorgcontractenbeleid niet alleen moeten worden beoordeeld op financiële efficiëntie, maar ook op hun gevolgen voor daadwerkelijke keuzevrijheid, toegankelijkheid, kwaliteit, voldoende concurrentie en betaalbaarheid.

Want als aan de ene kant grote zorgaanbieders staan en aan de andere kant grote zorgverzekeraars, terwijl de patiënt nauwelijks kan overstappen, ontstaat een ongemakkelijke werkelijkheid: de patiënt staat centraal in de zorg, maar steeds minder centraal in de machtsverhoudingen.

Wie bewaakt de macht van de patiënt wanneer de partijen tegenover hem steeds groter worden?