Sfeerfoto van Joop
Joop
Joop

Geweldsorgie van agrarische testosteronbommen bij huis minister

Politie staat machteloos tegenover overmacht fundamentalistische boeren
Joop

Goede zorg levert huisartsen fraudebeschuldiging op

  •  
18-02-2015
  •  
leestijd 4 minuten
  •  
vinger300.jpg
Overijverige controleur Achmea vindt dat huisarts 'te veel visites aflegt' en 'te veel declareert' … Huisarts rekent zelf na en komt tot heel andere conclusie 
Zorgverzekeraars doen regelmatig onderzoek naar declaraties van huisartsen als die afwijken van het gemiddelde. Op zoek naar fraude controleren ze de praktijken met de hoogste omzet. Als ze niet tevreden zijn met hoe de praktijk het eigen declaratiegedrag verantwoordt, willen ze inzage in patiëntendossiers. Dat schendt het beroepsgeheim. Het kost de praktijk uren werk en hen wordt gedicteerd wat ‘normale’ zorgverlening is. Huisarts Chantal van der Zandt beschrijft haar ervaring met de ‘zorgpolitie’ in tijdschrift Medisch Contact.
RTEmagicC_vinger620_01.jpg
Begin april 2014 ontvang ik een mail van zorgverzekeraar ZV: ‘Aankondiging materiële controle’. Ik had er nog nooit van gehoord.
‘Met behulp van een algemene risicoanalyse hebben wij het declaratiegedrag van een brede groep huisartsen bekeken. In deze analyse zijn een vijftal risico’s onderzocht (…) Op basis van deze vijf risico’s hebben wij een top 50 aan huisartsen geselecteerd die wij benaderen voor deze materiële controle. U bent één van de huisartsen die behoort tot deze top 50 waar wij op basis van de hierboven genoemde risico’s een praktijkvariatie ofwel een hoge schadelast hebben geconstateerd welke wij niet kunnen verklaren.’
De zorgverzekeraar die Van der Zandt de brief stuurt is Achmea, haar preferente zorgverzekeraar oftewel degene die lokaal de meeste verzekerden heeft.
Zorgverzekeraars zoals Achmea zijn wettelijk verplicht om de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg te waarborgen. Via een materiële controle toetsen zij achteraf of de zorg rechtmatig en doelmatig is geleverd. Dat houdt in dat als de zorgverzekeraar vind dat een arts te vaak op bezoek is geweest bij een terminale patiënt, hij of zij daarvoor op het matje wordt geroepen.
Kwantiteit boven kwaliteit Je kunt je indenken wat voor gevolgen dit heeft voor de zorg in de toekomst. Wellicht denkt de huisarts volgend jaar: “Toch maar wat minder vaak visites afleggen aan deze patiënt.” Een beoordeling van de kosten waarbij niet een kwalitatieve maar een kwantitatieve en financiële analyse van geleverde zorg (‘schadelast’) uitgangspunt is, vraagt ook huisarts Chantal van der Zandt zich af, dat komt patiënten toch niet ten goede?
In het geval van huisarts Chantal van der Zandt was er niet eens sprake van een afwijkend bezoekpatroon, of te veel declaraties. Ze kwam er achter dat Achmea verkeerd berekende:
Ik krijg sterke argwaan en schakel een expert in, een statisticus. Hij bevestigt mijn vermoeden. Ik kom uit op andere cijfers dan [Achmea]. Voor 2012 en 2013 berekent [Achmea] een ‘overschrijding’ en mogelijke claim van bijna 15.000 euro. Volgens mijn eigen verifieerbare berekening is er over diezelfde periode binnen de norm gedeclareerd.
Als Van der Zandt het gesprek aangaat met de controleurs – nadat ze eerst een schriftelijke verklaring heeft moeten afleggen terwijl ze met zwangerschapsverlof was – worden haar inspanningen om zich te verantwoorden ook nog eens tegen haar gebruikt:
Juist mijn uitgebreide antwoord op de eerste brief ‘viel op’ en hebben ze opgevat als ‘vast iets te verbergen’. Daarbij bevestigd te krijgen dat de [Achmea]-controleurs mijn stuk ter voorbereiding van het gesprek niet eens hebben gelezen, verbijstert me. Volgens ZV zijn er slechts twee opties: er is doelbewust onjuist gedeclareerd of onbewust verkeerd gedeclareerd. De mogelijkheid dat er correct gedeclareerd is, maar meer zorg is geleverd dan gemiddeld, wordt niet geaccepteerd. Vervolgens worden mijn toelichting en verklaringen van tafel geveegd met: ‘Afwijking onvoldoende verklaard’.
De huisarts weigert een voorgestelde terugbetalingsregeling, omdat ze ervan overtuigd is dat ze niets verkeerd heeft gedaan. Dus volgt een detailcontrole, waarbij gegevens van patiënten worden opgevraagd en het beroepsgeheim wordt doorbroken.
Uiteindelijk geven de controleurs toe:
Mijn conclusie over de onjuiste berekening en de toegepaste statistiek leg ik op tafel. Bij de ZV-controleurs worden de wangen roder. […] . Er wordt geopperd dat ze het mogelijk bij iedereen verkeerd hebben gedaan. Er zal de volgende dag met de eigen statisticus worden overlegd. En als het inderdaad klopt, is daarmee voor mij de kous af, volgens ZV.
Van der Zandt krijgt na 6 weken bericht dat er extra analyses verricht zullen worden. Achmea belooft in maart 2015 bij haar terug te komen.
Achmea belooft intern onderzoek te doen en eventueel ook met andere gedupeerde zorgaanbieders om de tafel te gaan:
[…] Achmea betreurt ten zeerste de beleving die mevrouw van het Zandt heeft overgehouden aan de uitgevoerde materiële controle en zal hierover nader met haar in contact treden. Achmea streeft naar een zuivere uitvoering van de controletaken die zij binnen het zorgstelsel heeft. Het is nooit de intentie om zorginstellingen en/of individuen onterecht of onheus te bejegenen.
Cc-foto: a2gemma

Meer over:

leven, nieuws

Praat mee

Heb je een vraag, suggestie of wil je gewoon iets kwijt? Dat kan hier. Lees onze spelregels.

avatar

Reacties (15)

msj_meijerink
msj_meijerink18 feb. 2015 - 12:06

Zo jammer dat de verzekeraars altijd een omgekeerde bewijslast eisen voor ze hun ongelijk erkennen. Dit riekt naar onbehoorlijk 'onder druk zetten' van de beschuldigde. Maar, hulde voor de standvastigheid van mw Van het Zandt. Dit zouden meer mensen moeten doen/durven.

Backtobasics
Backtobasics18 feb. 2015 - 12:06

Ik begrijp uberhaubt niet hoe veel huisartsen het tegenwoordig nog volhouden om gedwongen met verzekeringsmaatschappijen samen te werken, die alles met cijfers hebben, en niets begrijpen van mensen en hun gezondheid.

BertF2
BertF218 feb. 2015 - 12:06

Zorg wordt een dienst van boekhouders. Tot welke kilte dat gaat leiden, valt op te maken uit de afschuwelijke ontwikkelingen bij wooncorporaties, onderwijsinstellingen en zorginstellingen. De VVD en D66 zullen er, met het CDA, wel blij mee zijn, want bezuinigen über alles. Voor veel zorgontvangers is het het voorportaal van een nachtmerrie.

ElChe
ElChe18 feb. 2015 - 12:06

Weer wordt hierdoor mogelijk de patiënt de dupe. De huisarts bedenkt zich voortaan eerst of hij/zij wel bij je op bezoek kan komen. Helaas deze maand niet meer . Ik heb al teveel visite's afgelegd. Compleet, maar dan ook compleet gestoord!!!!!!!!!!!!!!!

meijerlahn
meijerlahn18 feb. 2015 - 12:06

Ik vrees dat dit nog maar het begin is, de tirannie van de vier grootste zorgverzekeraars Achmea, VGZ, CZ en Menzis.

NicoSchouten
NicoSchouten18 feb. 2015 - 12:06

Wie echt verstand van statistiek en zorg heeft weet dat het aantal bezoeken ver uiteen kan lopen. Wie blind op gemiddelden afgaat heeft geen verstand van statistiek. Vermoedelijk zal niet aan de bel getrokken als er te weinig bezoeken worden afgelegd. Dus als daardoor de ziekte van de patiënt onnodig verslechtert.

De redactie van Joop zijn een stel hypocrieten
De redactie van Joop zijn een stel hypocrieten18 feb. 2015 - 12:06

Zorgverzekeraars zijn criminele organisaties. Ik ken een geval van een zorgverlener die 2000 eur van moest terugbetalen vanwege een "telefonische enquete", die gehouden was onder de (ex-) patienten en waarbij de patienten beweerden nooit bij de hulpverlener te zijn geweest. De hulpverlener heeft de enquete opgevraagd, nooit gekregen. Na een paar belletjes gepleegd te hebben naar de (ex) patienten bleek een groot gedeelte niet meer op dat nummer bereikbaar te zijn, of nooit geenqueteerd waren geweest. Uiteindelijk bleek het bedrag dat foutief gedeclareerd was nog geen 100 euro te zijn.

Armagaddon
Armagaddon18 feb. 2015 - 12:06

>>> CRUEL JOKE....!! >>> Achmea behoordedie niet tothet woekerpolissen syndicaat...?? >>> Ha....ha...de inktzwarte pot verwijt de huisartsen....... De 10 grootste verzekeraars verkochten samen onder vele verschillende merknamen 80% van de in totaal ruim 7 miljoen woekerpolissen. http://www.woekerpolisproces.nl/meer-claims

insignia
insignia18 feb. 2015 - 12:06

Een van de niet te voorkomen ontsporingen bij de veel te grote vrijheid die de marktpartijen in de zorg voor zich hebben opgeeist. Een sociaal kabinet zal dat als eerste moeten terugdraaien als we de Nederlandse samenleving niet echt kapot willen maken.

1 Reactie
Tom Meijer
Tom Meijer18 feb. 2015 - 12:06

"Een sociaal kabinet zal dat als eerste moeten terugdraaien als we de Nederlandse samenleving niet echt kapot willen maken." Dan zal er toch eerst héél anders gestemd moeten gaan worden Klaas maar ik heb eerlijk gezegd niet de indruk dat het gros van de Nederlanders in dit soort onderwerpen geïnteresseerd is en daaraan denkt bij het roodmaken van het rondje op het stembiljet.

Bouwman2
Bouwman218 feb. 2015 - 12:06

De huisarts in kwestie reageert zoals gebruikelijk op conrole. Ik word gecontroleerd, ik word dus verdacht en ik voel me dus beledigd. De normale reactie op conrole is dan een gesprek over de feiten. Desnoods kun je de rechter als je er samen niet in redelijkheid uitkomt om zijn oordeel vragen. Kwetsen is niet verboden en zonder controle gaat iedereen zijn gang. Dat gelt voor de VVD maar ook voor huisdokters.

2 Reacties
Fransss en Vrij
Fransss en Vrij18 feb. 2015 - 12:06

[ Ik word gecontroleerd, ik word dus verdacht en ik voel me dus beledigd. ] Het is beter als je ook de bron leest, misschien kun je het dan beter invoelen: "Met behulp van een algemene risicoanalyse hebben wij het declaratiegedrag van een brede groep huisartsen bekeken. In deze analyse zijn een vijftal risico’s onderzocht: het declareren van ondoelmatig(!) veel declaraties lange consulten, intensieve zorg visite lang, lange visites, chirurgie en ecg-diagnostiek. Op basis van deze vijf risico’s hebben wij een top 50 aan huisartsen geselecteerd die wij benaderen voor deze materiële controle. U bent één van de huisartsen die behoort tot deze top 50 waar wij op basis van de hierboven genoemde risico’s een praktijkvariatie ofwel een hoge schadelast hebben geconstateerd welke wij niet kunnen verklaren."

Reiger2
Reiger218 feb. 2015 - 12:06

"Ik word gecontroleerd, ik word dus verdacht en ik voel me dus beledigd." Onheus bejegend, niet beledigd. En misschien had ze daar wel heel goede redenen voor: - " ‘Achten wij de praktijkvariatie niet voldoende verklaard? Doen wij u een onderbouwd financieel voorstel, of gaan wij over tot een detailcontrole bij u op locatie.’ Bij detailcontrole krijgt Achmea inzage in onze patiëntendossiers. Mijn beroepsgeheim wordt daarmee doorbroken." - " Ik kan voor alles een goede verklaring geven. Na het initiële gevoel van schaamte komt steeds meer de boosheid, waarom ik dit nú moet doen, in mijn hoogzwangere toestand, terwijl ik alle declaraties goed kan toelichten." Maar Achmea ziet dat anders: "Juist mijn uitgebreide antwoord op de eerste brief ‘viel op’ en hebben ze opgevat als ‘vast iets te verbergen’. Daarbij bevestigd te krijgen dat de ZV-controleurs mijn stuk ter voorbereiding van het gesprek niet eens hebben gelezen, verbijstert me." - Volgens Achmea zijn er slechts twee opties: er is doelbewust onjuist gedeclareerd of onbewust verkeerd gedeclareerd. De mogelijkheid dat er correct gedeclareerd is, maar meer zorg is geleverd dan gemiddeld, wordt niet geaccepteerd. Vervolgens worden mijn toelichting en verklaringen van tafel geveegd met: ‘Afwijking onvoldoende verklaard’. Achmea weigert duidelijk te maken wanneer wél voldoende zekerheid is verkregen over de juistheid van mijn declaraties. ‘Dat kan alleen met een detailcontrole.’ Maar de meeste huisartsen treffen volgens de verzekeraar liever een terugbetalingsregeling. Kortom: deze huisarts werd (hoogzwanger tijdens een zwangerschap met complicaties) gedwongen om bergen papierwerk te verzetten, die Achmea níet doorleest, maar wel 'opvallend' en daarom 'verdacht' vindt, omdat de huisarts de vragen netjes beantwoord heeft. Ondanks de inhoudelijke onderbouwing, zegt Achmea dat zij alleen maar bewust of onbewust gefraudeerd kan hebben - want het verhaal kán niet kloppen. En dat ze beter een terugbetalingsregeling kan treffen; anders komt er nóg meer werk op haar af en wordt, als klap op de vuurpijl, haar beroepsgeheim doorbroken. En als dan de aap uit de mouw komt -Achmea zit fout- zegt deze club niet 'sorry', of 'dit moeten we duidelijk anders doen', maar "vervelend dat u dit proces als zo vervelend hebt ervaren." Onbeschoft en Kafkaësk.

CliffClavin1993
CliffClavin199318 feb. 2015 - 12:06

André Rouvoet heeft, naar ik meen te weten, e.e.a. te maken met de zorgverzekeraars. Hij is ook belijdend Christen. Moet ik hem inmiddels dan plaatsen in het rijtje: Jan van den Bosch, Jan Peter Balkenende, Andries Knevel, Henk Hagoort, en verwante geesten (doe er Tony Blair en G.W. Bush ook maar even bij, U weet wel)? Als het gaat om een zekere en onverklaarbare kloof tussen wat men zegt, en wat men doet, is het antwoord: ja. Daar wou ik het bij laten.

1 Reactie
lembeck
lembeck18 feb. 2015 - 12:06

Gek toch dat DSW kotsmisselijk wordt van die club waar Rouvoet baas speelt... Hier is voor gewaarschuwd. Dit is een van de vele uitwassen van die nieuwe wetgeving die de grote zorgverzekeraars bijna alle macht in ons land in handen geven.