Joop

De psychiatrisering van het Amsterdamse kind

  •  
01-03-2010
  •  
leestijd 5 minuten
  •  
BNNVARA fallback image
Het klinkt zo logisch als wat. Er zijn teveel kinderen die met beginnende psychosociale problemen rondlopen. Als daar niks aan wordt gedaan kunnen zowel het kind als zijn omgeving daar heel veel last van krijgen.
En dus, zo moet de Amsterdamse wethouder Marijke Vos gedacht hebben, voeren we een test in om die problemen bij kinderen van de basisschool op te sporen. Kinderen die dan iets blijken te mankeren kunnen vervolgens geholpen worden met een effectief preventieprogramma. De zwaardere gevallen kunnen naar de jeugdzorg worden doorverwezen. Helder en duidelijk, wie kan daar nu wat op tegen hebben?
Het programma dat Marijke Vos en de Amsterdamse GGD willen gaan invoeren heet ‘Hart & Ziel’. Uit die benaming spreekt passie, en dat is wat je nodig hebt als je verbetering wil brengen in de kwaliteit van leven van Amsterdamse kinderen. Amsterdam heeft daarin een roemruchte traditie hoog te houden. Sociaal hygiënisten zoals Samuel Coronel trokken honderdvijftig jaar geleden al onvermoeibaar ten strijde tegen maatschappelijke misstanden in de stad die het leven en de gezondheid van arme kinderen ernstig bedreigden. Dat werd hen lang niet altijd in dank afgenomen, want veel politici en burgers waren nauwelijks geïnteresseerd in de leefsituatie van gezinnen en kinderen. Gedragen moesten ze zich, daar ging het om. Tijden en situaties veranderen. Maar: wie naar Hart & Ziel kijkt zal weinig terugvinden van de gepassioneerde strijd tegen maatschappelijke achterstanden en onrechtvaardigheid. De problemen van nu worden kennelijk vooral binnen in het kind of het gezin gezocht.
Met Hart & Ziel worden alle kinderen in de basisschool-leeftijd gescreend op emotionele problemen, gedragsproblemen, hyperactiviteit en problemen met leeftijdgenoten. Via een vragenlijst die wordt afgenomen bij leerkrachten en ouders wordt per kind een probleemscore berekend. De bedoeling is vervolgens dat de interne begeleider van de school en de jeugdverpleegkundige van de GGD samen de kinderen bespreken die een probleemscore hebben. Zij besluiten of het kind rechtsstreeks naar een preventieve interventie wordt toegeleid, of dat er eerst nog verder onderzoek nodig is. Kiezen ze voor het eerste, dan wordt met behulp van een ‘menukaart’ een geschikt programma voor het kind gezocht.
Over Hart & Ziel zijn heel wat kritische vragen te stellen. Wie na het bestuderen van het programma niet onmiddellijk bezwijkt voor krachttermen als ‘bewezen effectief’, moet constateren dat er nog heel wat wetenschappelijk drijfzand onder ligt.  Zo blijkt de betrouwbaarheid van de gebruikte schalen  een groot probleem. Daardoor is er een aanzienlijke kans dat de score van een kind een onderschatting of juist een overschatting is van de feitelijke problemen die het kind heeft. Is dat erg? ‘Nou nee hoor’, zeggen de ontwerpers, ‘want het is nu eenmaal onvermijdelijk dat ook kinderen benaderd worden die wellicht ook zonder interventie geen psychosociale stoornis ontwikkeld zouden hebben. Zolang preventieve programma’s ook voor de sociale ontwikkeling van deze kinderen nuttig zijn hoeft dat helemaal geen bezwaar te zijn…’  Baat het niet dan schaadt het niet, lijkt de gedachte, maar of dat klopt is helemaal de vraag. De leerling is van kind veranderd in een zorgleerling, gegevens belanden in het zorgdossier en geen mens die weet wat daar nu allemaal de effecten van zijn. Om over de onnodige kosten en druk op de jeugdzorg maar niet te spreken.
Hart & Ziel is gebaseerd is op een medisch-psychiatrisch risico-model. De gebruikte vragenlijst is afgeleid van de DSM IV. De score lijkt een soort diagnose, maar is dat allerminst. In feite zou je, om vast te kunnen stellen of de score wijst op een serieus mentaal probleem, een uitgebreide psychosociale diagnose moeten uitvoeren. De interne begeleider en de jeugdverpleegkundige zijn daar echter niet voor opgeleid. Ze moeten wel heel stevig in hun schoenen staan om te durven concluderen dat een hoog scorend kind het ook zonder verdere zorg wel zal redden. Vaker zullen ze het zekere voor het onzekere te nemen en het kind ergens de menukaart insturen. Wie wil tenslotte later het verwijt krijgen een belangrijk signaal over het hoofd te hebben gezien?
Een groot probleem vind ik ook dat men een kostbaar en belastend signaleringssysteem optuigt dat kinderen en ouders toeleidt naar interventies waarvan helemaal niet altijd vaststaat dat ze voor de doelgroep geschikt zijn. Om maar een voorbeeld te noemen: het uit Australië geïmporteerde opvoedingsprogramma TripleP is in Nederland niet systematisch getest voor ouders die hun wortels hebben in een collectivistische opvoedingscultuur. Dus hoe de pedagogische aanwijzingen van dit gedragstherapeutische programma  bijvoorbeeld door Marokkaanse of Antilliaanse ouders worden beleefd, hoe deze aanwijzingen zich verhouden tot hun eigen waarden en normen, en of ze er iets mee kunnen of willen, dat alles is nog volstrekt onduidelijk. Oppassen dus met klakkeloos achter de term ‘bewezen effectief’ aan te lopen. Er zijn tegenwoordig heel wat programma’s die in een laboratoriumsituatie lijken te werken, maar die in de praktijk desondanks ongebruikt blijven omdat ze voor de doelgroep niet geschikt blijken te zijn.
De meest fundamentele kwestie rond Hart & Ziel vind ik echter dat de problemen die zich rond kinderen in de samenleving voordoen, bijvoorbeeld in Amsterdam West waar het programma nu wordt geïmplementeerd, eigenlijk op voorhand worden gepsychologiseerd en gepsychiatriseerd. Natuurlijk: er zijn heel wat kinderen met gedragsproblemen die ‘van binnen zitten’, bijvoorbeeld als gevolg van erfelijke afwijkingen, niet goed functionerende hersens of incompetente ouders. Maar bijna altijd is er sprake van interactie-effecten. We weten dat heel veel opvoedings- en ontwikkelingsproblemen ontstaan in een context van armoede, achterstand en marginalisering. De sociale kwaliteit van de buurt, de kracht van de straatcultuur, sociale veiligheid, het zijn allemaal zaken die een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van jeugdproblematiek. Datzelfde geldt voor de sociaal-pedagogische kwaliteit van de school: beschikt het team over voldoende menskracht, competentie, betrokkenheid en talent om met kwetsbare en straat-wijze kinderen om te gaan? Als het daaraan mankeert wordt het wel heel verleidelijk om de problemen  in het kind te zoeken. Als daarentegen die sociaal-pedagogische kwaliteit dik in orde is, dan is signalering met behulp van vragenlijsten misschien helemaal niet nodig.
Het grote risico van goed bedoelde programma’s zoals Hart & Ziel is dat ze het zicht benemen op al deze  maatschappelijke aspecten van probleemgedrag. Het gevolg is dat we alle heil gaan verwachten van preventieprogramma’s en van jeugdzorg, terwijl iedereen kan begrijpen dat je daar de grootstedelijke jeugdproblematiek niet mee oplost.  Coronel wist het, de sociaal-geneeskundigen van de Amsterdamse GGD weten het: sleutelen aan individuen is maar een klein deel van het verhaal.
Dit stuk verscheen eerder in het blad ‘Psy’ van maart 2010.

Meer over:

opinie, leven,

Praat mee

Heb je een vraag, suggestie of wil je gewoon iets kwijt? Dat kan hier. Lees onze spelregels.

avatar

Reacties (7)

max57
max571 mrt. 2010 - 10:44

Kan me voor een groot deel vinden in dit verhaal. Natuurlijk los je geen grootstedelijke problemen op met individuele diagnoses van kinderen.Nog los van alle potentiële problemen die een tocht door de jeugdhulpverlening/ggz op zichzelf al kan meebrengen... Anderszijds: wanneer ik eind vorige week weer lees en hoor, hoeveel jongeren er in de criminaliteit/het justitieële systeem zijn beland waarbij achteraf blijkt dat er sprake is van te laat gediagnostiseerde psychische/psychiatrische problematiek lijken me pogingen, om dat vroegtijdig aan te pakken, alleen maar getuigen van goed beleid. Dat dit voorgestelde programma nog de nodige " fine-tuning" zal moeten krijgen om ook een goede aansluiting te vinden bij de verschillende culturele achtergronden van de kinderen, lijkt me evident.

Sylvia Stuurman
Sylvia Stuurman1 mrt. 2010 - 10:44

Heel vreemd: Het gebied bij uitstek waar de politiek iets kan doen is het veranderen van de omstandigheden waarin mensen leven: inkomenspolitiek, werkgelegenheid scheppen, woonomstandigheden, onderwijs. En waar zet Marijke Vos op in? Op wat zelfs voor de persoon in kwestie zelf uiterst moeizaam te veranderen is, zelfs al is er hulp, en zelfs al is er de wil van de persoon zelf om er iets aan te doen: sleutelen aan de persoon via de psychiatrie. Alsof je probeert te tuinieren door regendansen te gaan uitvoeren in plaats van door de tuin te sproeien.

Hanvander Horst
Hanvander Horst1 mrt. 2010 - 10:44

In de jaren zeventig geloofde men in de maakbaarheid van de samenleving. Dat geloof is de vuilnisman meegegeven, maar er is iets gevaarlijks voor in de plaats gekomen: geloof in de maakbaarheid van de mens. Je vindt dat in alle geledingen van de politiek terug: niet de maatschappij moet veranderen maar de mens. Dat en dat alleen is de achtergrond van het Wildersdenken, van het harde-aanpak-denken, van de inburgering-of-anders-dwang en van de psychiatisering van onderwijs- en opvoedingsproblemen, die professor De Winter hier zo welsprekend aanklaagt. Wanneer is de mens okee? Als hij zijn leven inricht volgens vaste en voorspelbare patronen, als hij zich houdt aan een soort ISO-norm voor het dagelijks leven. Wat is ISO? Allerlei kantoren krijgen tegenwoordig een ISO-certificaat, als zij hun werkprocessen uitputtend hebben beschreven en kunnen aantonen dat zij zich ook daarnaar gedragen: geen ruimte voor experiment of improvisatie. Alles is helder en voorspelbaar. Voor elke eventualiteit is een procedure. Wie daarvan afwijkt, krijgt een aantekening. Achter de vaste wil bij overheden om de mens te veranderen en niet de maatschappij zit een totalitaire dreiging die we niet mogen onderschatten.

Dhimmie
Dhimmie1 mrt. 2010 - 10:44

De geestelijke gezondheidszorg heeft van zichzelf al de neiging om oorzaken bij individuen te leggen, en anno 2010 is daar het gewicht van kosten/baten analyses bij gekomen. Het succes van iets als CBT ligt in die kosten/baten analyse, de vraag waar in de causal chain er nou eigenlijk ingegrepen wordt, wordt zelden meer gesteld. De gezondheidszorg lijdt aan de economenziekte, er worden te simpele, utilistische modellen voor te complexe verschijnselen gebruikt. Alles wat buiten die modellen valt, wordt domweg niet meegerekend. In de praktijk is een behandeling daarmee vaak een bevestiging van de overheersende normen en bestaande machtsverhoudingen. Dat hoeft niet perse negatief te zijn, wanneer de belevingswereld en de belangen van de behandelde samenvallen met die van die grotere wereld. Maar helaas is dat lang niet altijd het geval.

Yggdrasil
Yggdrasil1 mrt. 2010 - 10:44

Alles wat ik zeg zal psychologie van de koude grond zijn maar ergens is er volgens mij een gedachte dat in ieder kind psychiatrische stoornissen latent aanwezig zijn en dat die stoornissen ontwikkeld worden door omgevingsfactoren. Wil je dus voorkomen dat die stoornissen zich ontwikkelen dan moet je dus iets doen aan de omgevingsfactoren van het kind en niet aan het kind zelf. Als de stoornis bij het kind al ontwikkeld is ben je sowieso al te laat.

vanessa2
vanessa21 mrt. 2010 - 10:44

Tussen de jaren 30 en 60 hadden we heropvoedingskampen in Drenthe. Hop, het hele gezin in een kamp en daar leren hoe op te voeden en met geld om te gaan. En dan zouden de kinderen wel op het rechte spoor komen. De gezinnen kwamen er echter nauwelijks meer uit, uit die kampen. Toen de minimumlonen op een normaal niveau kwamen waren de kampen ineens niet meer nodig. Psychosociale problemen hebben verdomd veel met materiele welvaart van doen. Nu dank zij het akkoord van Wassenaar sinds 1982 de minima langzamerhand weer echt minimaal leven, komen ook alle oude problemen weer terug. De eerst te maken keuze is welvaartsherstel voor deze groepen. Helaas heeft de PvdA in vele regeerjaren het omgekeerde gedaan. Schande.

Sylvia Stuurman
Sylvia Stuurman1 mrt. 2010 - 10:44

@Ton Evertsen, [quote]Deze hele discussie is een poging een probleem een zachte definitie te geven. als ze gek zijn zijn ze niet crimineel maar ziek[/quote] Waarom zou je je door je ideologie laten leiden zonder eerst te kijken wat werkt en wat niet werkt? Geld stoppen in oplossingen waarvan vaststaat dat ze niet of nauwelijks werken is zonde, ook als die oplossingen kloppen met jouw ideologie. Armoedebestrijding helpt, of je nou hoog of laag springt, of je het nou leuk vindt of niet.