KNO-chirurg UMC Utrecht eerder betrokken bij dodelijke calamiteit

De operatie met dodelijke afloop vond plaats in februari 2010. De patiënt heeft een kleine tumor in de neus. De chirurg, die dan net in het UMC Utrecht werkzaam is, voert een endoscopische operatie uit. Verschillende KNO-artsen hebben over deze operatie tegenover de redactie van ZEMBLA verklaringen afgelegd. Een collega vertelt: “ P[…] had deze endoscopische operatie nog nooit gedaan. Het was zijn eerste keer, vertelde hij. In Duitsland, waar hij is opgeleid, deden ze dat anders. ” Tijdens de ingreep doorbreekt de chirurg de schedelbasis en raakt de hersenen. De operateurs zien dat er wit vocht vrijkomt; hersenvocht. De operatie wordt afgebroken en de patiënt wordt in kritieke toestand naar de verkoever-afdeling gebracht. Kort daarna overlijdt de patiënt. Een collega van de chirurg zegt: “ Deze man zou nooit meer een scalpel mogen vasthouden. ”

Hersenbloeding, geen natuurlijke dood
Collega’s van P verklaren dat de behandelaar een aios (arts in opleiding tot specialist) de overlijdensverklaring laat opstellen. Daarin wordt opgeschreven dat er sprake is van een natuurlijke dood. Het nieuws dat er een grote calamiteit heeft plaatsgevonden bereikt al snel meer artsen op de KNO-afdeling. Het lichaam van de overleden patiënt is dan al vrijgegeven. “Het lichaam was bij de begrafenisondernemer,” vertelt een toenmalige collega. Een andere KNO-arts zegt daarover: “ Tegen de familie is gezegd: een bloeding kan altijd ontstaan. Maar dit was geen gewone bloeding. Dit was een hersenbloeding. Met vrije lucht in de schedel. ”

Het toenmalige afdelingshoofd stelt een nieuwe overlijdensverklaring op. Daarop staat dat er sprake is van een niet-natuurlijke dood. De calamiteit wordt alsnog gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Dodelijke calamiteiten
In november 2015 brengt ZEMBLA het nieuws dat deze KNO-arts betrokken is bij twee dodelijke calamiteiten. Het ziekenhuis blijkt deze calamiteiten niet te hebben gemeld bij de Inspectie. Ook blijkt dat er in een medisch dossier ten onrechte de indruk is gewekt dat de gemeentelijk lijkschouwer een verklaring van natuurlijke dood heeft afgegeven. Het betreft hier een operatie uit november 2013, waarbij de chirurg per ongeluk de halsslagader raakt, waarna de patiënt overlijdt. De gemeentelijk lijkschouwer is nooit ter plekke geweest, verklaart de GGD in november 2015 tegenover ZEMBLA. Er is alleen telefonisch overleg geweest.

Ernstige vaatincidenten
Dezelfde arts heeft in 2013 en 2014 drie andere, ernstige incidenten niet gemeld. Twee dagen voordat dokter P de halsslagader insnijdt, is hij betrokken bij een ander vaatincident. Hij moet de hulp inroepen van een vaatchirurg. In september 2014 ontstaat tijdens een operatie van P het derde vaatincident. “ Drie ernstige vaatincidenten in korte tijd, dat vonden wij uitzonderijk. Dit is een alarmerend trackrecord, ” zegt een voormalig medewerker van de Utrechtse KNO-afdeling

ZEMBLA heeft de operatieverslagen van deze operaties ingezien. Uit een ander OK-verslag, dat ook in bezit is van de redactie, blijkt dat in dezelfde periode (september 2014) een andere patiënt van P kort na de operatie blind wordt, als gevolg van een postoperatieve bloeding achter haar oog. “ De bloeding is te laat opgemerkt, ” vertelt een KNO-arts.

Deze incidenten hadden moeten leiden tot een zogeheten interne MIP-melding, zegt Jan Klein, hoogleraar patiëntveiligheid van de TU Delft. Maar de chirurg heeft zo’n Melding Incidenten Patiëntenzorg niet gedaan, bevestigt het UMC Utrecht desgevraagd. De woordvoerder laat weten dat al deze dossiers inmiddels zijn overgedragen aan de Inspectie. De Inspectie is sinds de ZEMBLA-uitzending van 4 november vorig jaar begonnen aan een grootschalig onderzoek. 

Jan Klein vindt de nieuwe onthullingen over de omstreden chirurg schokkend. “ Het feit dat er geen MIP-melding is gedaan, is zeer kwalijk. Iedereen kan fouten maken. Maar er niet van willen leren, is nog veel erger. ” De gang van zaken rond de endoscopische operatie uit 2010 – waarbij de overlijdensverklaring door het afdelingshoofd wordt aangepast - noemt de hoogleraar patiëntveiligheid ‘verwerpelijk’. Klein vraagt zich af of het verstandig is als deze chirurg opnieuw gaat opereren. “ Hij moet een attitude hebben waarbij je altijd alles meldt. Je moet van goeden huize komen om dat aan te tonen. ”

Reactie UMC Utrecht
Vorig jaar november meldde het ziekenhuis dat dokter P tijdelijk geen operaties meer zou uitvoeren. Ook het afdelingshoofd legde zijn taken neer na de berichtgeving in ZEMBLA over een angstcultuur op de afdeling KNO. Vorige week kwam naar buiten dat P weer aan het werk was. Dat leidde tot kritische reacties. Afgelopen maandag heeft ZEMBLA het ziekenhuis gevraagd om een reactie op de dodelijke calamiteit en de niet-gemelde incidenten. De woordvoerder heeft woensdag laten weten dat het ziekenhuis ‘bekend is met alle feiten’ en dat ze er verder ‘niks aan toe te voegen heeft’. Wel maakte het ziekenhuis bekend dat de arts voorlopig niet meer opereert. “ De (media)aandacht die vorige week ontstond levert hem opnieuw teveel druk op,” staat er op de website van het UMC Utrecht. Jan Klein zegt hierover: “Het ziekenhuis heeft er nog steeds niets van begrepen. Nog steeds geven ze de buitenwereld de schuld. Het is een omkering van de feiten. ”

Verzoeken van ZEMBLA om in contact te komen met dokter P zijn door het UMC Utrecht niet gehonoreerd. De Inspectie wil niet inhoudelijk reageren en meldt dat de dossiers en de nieuwe verklaringen worden meegenomen in het grotere onderzoek.