Blind door een bacterie

Het is juli 2015. Albert Weijman (69) staat aan de vooravond van een mooi avontuur. Hij is bioloog en maakt deel uit van een grote groep onderzoekers die op het punt staat om op expeditie te gaan naar de Noordpool. Maar eerst gaat hij onder het mes. In het UMC Utrecht. En daar gaat het mis.
Na twee dagen blind. Is blind en blijft blind.

Er is blijkbaar niet steriel genoeg gewerkt.
Weijman ligt vervolgens 24 dagen in het ziekenhuis. Aan het infuus. Zo lang duurt het om de infectie te bestrijden. Dan mag hij naar huis, voor altijd blind aan één oog. De bioloog uit Baarn is niet de enige patiënt die een ooginfectie oploopt in het UMC Utrecht. Het risico op een infectie is bij elke operatie aanwezig. Volgens een woordvoerder van het UMC Utrecht komen ooginfecties normaal gesproken zo’n twee, drie keer per jaar voor. Maar in de tweede helft van 2015 loopt het aantal infecties opeens op. Zes patiënten blijken na hun operatie een gevaarlijke bacterie in hun oog te hebben. Ze blijken alle zes in dezelfde operatiekamer te zijn geopereerd. Oogartsen slaan alarm. Waar komen die bacteriën vandaan? Zijn de luchtfilters kapot? Wordt er niet steriel genoeg gewerkt? Het ziekenhuis snapt niet waar de infectiepreventie hapert en sluit uit voorzorg twee OK’s.

Het is een illusie te denken dat alles steriel is in een operatie kamer.
Bacteriën zijn overal. En voor gezonde mensen zijn ze over het algemeen ongevaarlijk. Ons afweermechanisme beschermt ons. Maar ernstig zieke patiënten, of mensen die onder het mes gaan, zijn wel kwetsbaar. Het is daarom de schrik van elk ziekenhuis: infecties. Want de gevolgen voor de patiënt kunnen groot zijn, de schade is vaak blijvend. Maar een ziekenhuis zonder bacteriën is een illusie. En een ziekenhuis zonder infecties dus ook. Maar het is wel zaak om het aantal infecties tot een minimum te beperken. Jan Klein doet namens de TU Delft veel onderzoek naar patiëntveiligheid. Steriel en veilig opereren vereist een grote discipline van het medisch personeel, vertelt Klein. De infectiepreventie is een optelsom van talloze voorzorgsmaatregelen. Het is een blijvend gevecht tegen een voor het oog onzichtbare vijand. De hoogleraar patiëntveiligheid is ook werkzaam als anesthesioloog. Hij vertelt hoe makkelijk zo’n bacterie slachtoffers maakt.

Ik heb pech gehad.
Het UMC Utrecht informeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de ‘verhoogde infectie incidentie’ en stelt zelf een onderzoek in naar de uitbraak. Er wordt een ‘outbreak management team’ geformeerd, externe deskundigen komen langs. Maar de precieze oorzaak wordt niet gevonden. Het ziekenhuis laat aan ZEMBLA weten dat er ‘waar mogelijk verbeteringen’ zijn aangebracht en ‘processen aangescherpt’. Wat er precies te verbeteren viel aan de infectiepreventie wil het ziekenhuis niet zeggen.

Albert Weijman heeft als patiënt ook contact gelegd met de Inspectie. Hij wil graag op de hoogte blijven van eventuele maatregelen. Als het onderzoek klaar is, krijgt Weijman bericht.

Wel belangrijk dat men leert van fouten. Een goed ziekenhuis doet dat.
Weijman is niet boos op het ziekenhuis. Hij heeft naar eigen zeggen ‘pech gehad’. Tegelijkertijd vindt hij dat het ziekenhuis wel verantwoordelijk is voor wat hem en de vijf anderen is overkomen. “Ze hebben een fout gemaakt. Ergens in de infectie-keten zit een zwakke plek. Dat is duidelijk. Anders was ik mijn oog niet kwijtgeraakt.” Weijman is zelf microbioloog. Hij snapt dus heel goed hoe makkelijk een infectie optreedt. “Daarom moet die preventie veel beter. Het gaat om de hele keten: van persoonlijke beschermingsmiddelen tot het steriliseren van apparatuur. De keten is zo sterk als de zwakste schakel.”

Weijman heeft het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de schade die hij heeft opgelopen. Maar het ziekenhuis stelt dat het niet aansprakelijk is. “Ze hebben mij wel wat geld geboden, maar dat bedrag lijkt meer op een bos bloemen dan op een redelijke schadevergoeding,” aldus Weijman.

Het UMC Utrecht wil geen interview geven. ZEMBLA krijgt een schriftelijke reactie. Daarin noemt het ziekenhuis de infecties ‘bijzonder belastend en verdrietig’ voor de patiënten. Uit de brief wordt duidelijk dat vier van hen het ziekenhuis aansprakelijk hebben gesteld. Daarover laat het UMC Utrecht weten: “Aansprakelijkheid is niet vast komen te staan. Desalniettemin hebben deze patiënten een kans gemist op een beter resultaat van de ingreep. Uit het onderzoek is gebleken dat een aantal factoren mogelijk het risico op het ontstaan van de infecties heeft verhoogd. Dit heeft voor deze patiënten de kans op een optimaal resultaat van de ingreep mogelijk nadelig beïnvloed. Wij hebben vier patiënten die een aansprakelijkstelling hebben ingediend een financiële tegemoetkoming aangeboden. De patiënten moeten echter leven met de gevolgen van de infectie. De financiële tegemoetkoming helpt wellicht om dat leed enigszins te verzachten. ”

Inmiddels heeft Weijman een advocaat in de arm genomen: Jasper Keizer van Sap Advocaten uit Amersfoort. Keizer is het niet eens met de argumentatie van het ziekenhuis. “Zij zijn heel vaag over de oorzaken. Ze stellen: er is geen duidelijke oorzaak, daarom kan de aansprakelijkheid niet worden vastgesteld. Ik vind dat het ziekenhuis meer duidelijkheid moet geven over de factoren die hebben geleid tot de infectie. Als ze dat niet willen, zullen wij de rechter vragen om de bewijslast om te draaien.”