Zorgverzekeraars en het preferentiebeleid

In 2005 zijn zorgverzekeraars gestart met het (geneesmiddelen)preferentiebeleid. Dit beleid geeft verzekeraars de mogelijkheid om binnen een groep geneesmiddelen -met eenzelfde werkzame stof- één middel aan te wijzen dat voor vergoeding in aanmerking komt. Andere geneesmiddelen worden niet vergoed.

Op dit moment geldt het preferentiebeleid voor enkele geneesmiddelen; in 2008 wordt dat aantal echter flink uitgebreid. En dat heeft gevolgen voor patiënten, want zij moeten overstappen op een ander geneesmiddel.

Verzekeraars, die het preferentiebeleid uitvoeren, informeren hun verzekerden niet of onvoldoende over die wijzigingen. Die komen daar bij toeval achter, of horen het van hun apotheek. Voor de meesten geldt echter dat zij daar pas in 2008 achterkomen op het moment dat die wijziging wordt ingevoerd.

In het kader van besparingen in de kosten van de gezondheidszorg is deze regel ook goed verdedigbaar. Maar er zijn groepen patiënten voor wie deze wijziging grote gevolgen kan hebben.

Maaike van der Linden is van de patiëntenvereniging Angst, Dwang en Fobie stichting ( www.adfstichting.nl ) en zij vertelt dat veranderingen van geneesmiddelen voor angstpatiënten bedreigend kunnen zijn. Deze patiënten zijn vaak lang op zoek naar een geschikt medicijn en het gebruik daarvan geeft een veilig vertrouwd gevoel.

Ton Tempels is directeur van de Epilepsievereniging Nederland ( www.epilepsienukanhetbeter.nl ). Hij licht toe dat continuïteit in het geneesmiddelenverbruik ook voor epilepsiepatiënten belangrijk is. Daarom heeft zijn vereniging ook een collectieve polis voor haar leden afgesloten bij een verzekeraar die garandeert dat ze alle epilepsiemedicijnen blijft vergoeden.

Nu is het uitgangspunt van het preferentiebeleid dat een behandelaar wel een ander geneesmiddel mag voorschrijven, maar dan moet hij aangeven dat daarvoor een medische noodzaak geldt. Dit onder het motto: generiek als het kan, specifiek als het moet.

Peter Huijgens is internist – hematoloog en voorzitter van de stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland (www.hovon.nl ). Hij betoogt dat in de praktijk discussies ontstaan over de medische noodzaak tussen de behandelaar en de zorgverzekeraar. En dat vindt hij onaanvaardbaar. Huijgens bekijkt zorgvuldig welk geneesmiddel het beste past bij een patiënt. En als dat een medicijn is, dat niet vergoed wordt door de verzekeraar, geeft hij aan dat er een medische noodzaak is om een bepaald medicijn voor te schrijven. Hij wordt nu geconfronteerd met het feit dat zorgverzekeraars die medische noodzakelijkheid gaan toetsen.

Het gevolg kan zijn dat de zorgverzekeraar besluit dat medische noodzaak niet aanwezig is en dat het medicijn niet vergoed wordt. Hij stelt dat de zorgverzekeraar de derde persoon wordt in de spreekkamer.

Arsia Salimi Gilani is apotheker en hij betoogt dat apothekers op een betere manier kosten kunnen besparen. De apotheker garandeert dat hij bepaalde medicijnen levert voor de laagste prijs. De keuzevrijheid blijft dan ook liggen bij de behandelaar (en niet bij de verzekeraar). Deze methode hanteert onder andere  Achmea . Verzekeraars zijn namelijk ook niet verplicht het preferentiebeleid uit te voeren, maar kunnen ook op een andere manier tot kostenbesparingen komen. Het voordeel van de laagste prijsgarantie is ook dat een patiënt niet steeds op een ander middel moet overstappen. Dat gevaar bestaat wel bij het preferentiebeleid, want die geeft zorgverzekeraars de mogelijkheid om per half jaar te bepalen welk geneesmiddel -binnen een groep geneesmiddelen- vergoed wordt. Ook constateert Gilani dat patiënten door de verzekeraar niet worden ingelicht over aanstaande wijzigingen.

Er zijn plannen op ministerieel niveau om het mogelijk te maken dat er een therapeutisch preferentiebeleid komt, en dat nog een stap verder. Daarbij kunnen verzekeraars namelijk binnen een groep van verschillende geneesmiddelen waarbij de werkzame stof niet eens hetzelfde is – maar wel bedoeld voor dezelfde zieke - bepalen dat slechts één middel vergoed wordt.

Tot slot, bij de invoering van het nieuwe zorgstelsel bestond de angst dat de verzekeraar op de stoel van de behandelaar gaat zitten. Huijgens vindt dat die angst werkelijkheid aan het worden is.  

Verzekeringsmaatschappijen die het preferentiebeleid uitvoeren: