Voorgeschreven medicijn wordt niet vergoed

Patiënten worden steeds vaker de dupe van budgettair gesteggel tussen ziekenhuis en verzekeraar.

Maria Zijlstra heeft sinds een paar jaar Non Hodgkin, lymfeklierkanker, waarvoor zij onder behandeling is in het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU). In 2003 heeft ze daar een beenmergtranplantatie ondergaan waarna ze longproblemen heeft gekregen. De aanvankelijk voorgeschreven medicijnen sloegen niet goed aan waarna haar behandelend specialisten het medicijn cellcept geprobeerd hebben met goed resultaat. Zorgverzekeraar Geové wil dit dure geneesmiddel echter niet vergoeden, ondanks tekst en uitleg van de specialisten. Doordat de longklachten weer erger zijn geworden, is Maria Zijlstra alweer twee keer in het ziekenhuis opgenomen geweest.

Volgens de Regeling Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen komt het middel cellcept voor vergoeding in aanmerking mits de zorgverzekeraar daar toestemming voor verleent. Voor dit middel komen slechts bepaald soort transplantaties in aanmerking, die van Maria Zijlstra niet. Voor beenmergtransplantaties is tot op heden de meerwaarde van cellcept namelijk niet aangetoond en er is ook niets bekend over eventuele bijwerkingen. Het zou zeker kunnen dat het medicijn zinvol is voor haar, maar dat is dus nog niet wetenschappelijk bewezen. Cellcept is een heel duur medicijn en als het heel vaak wordt voorgeschreven, zullen de kosten in de gezondheidszorg hoog oplopen. Aangezien mevrouw Zijlstra particulier verzekerd is, staat het de verzekeraar wel vrij om af te wijken van de vergoedingsregels en dit middel toch te betalen.

Volgens de behandelend specialisten klopt het dat de meerwaarde van cellcept bij beenmergtranplantaties niet wetenschappelijk is aangetoond, maar het is wel theoretisch wetenschappelijk beredeneerd. Het AZU heeft veel expertise op het gebied van transplantaties. De artsen begrijpen dat er regels zijn, maar in dit geval zou er ruimte moeten zijn om daar van af te wijken. Als behandelend arts wil je het beste voor je patiënt en dat kan in dit geval niet door tegenwerking van een verzekeraar die star vasthoudt aan de formele regels.

Minister Hoogervorst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft donderdag 27 januari 2005 in de Tweede Kamer aangekondigd de problemen te gaan aanpakken rond de verkrijgbaarheid van dure medicijnen. Want het komt steeds vaker voor dat je het voorgeschreven medicijn niet vergoed krijgt.

In de studio heeft Peter Holland, voorzitter van de KNMG, de artsenfederatie die meer dan 33.000 medisch specialisten vertegenwoordigt toelichting gegeven. Hij was ook aanwezig bij het debat in de Tweede Kamer. De KNMG vindt het goed dat er regels voor vergoeding zijn en dat verzekeraars zich terughoudend opstellen, maar in het geval van Maria Zijlstra had de verzekeraar na overleg met de medisch specialisten een uitzondering op de regel moeten maken en zich niet zo onflexibel moeten opstellen. Geld is helaas dominant geworden op de inhoud in de gezondheidszorgen dat is de laatste tijd steeds duidelijker merkbaar.

 Het is op zich een goede zaak dat verzekeraars niet alle medicijnen vergoeden. Vorig jaar bedroegen de totale kosten van het medicijngebruik in ons land 4,42 miljard euro, een enorme kostenpost. Er is dan ook een gouden standaard voor de beroepsgroep, de arts moet zich houden aan wat gebruikelijk is en te allen tijde het beste middel voor de laagste prijs voorschrijven.

De KNMG vindt het wel hard nodig dat er procedures komen om in individuele gevallen na grondige afweging te kunnen afwijken. Een onafhankelijke commissie moet zich er dan vervolgens over buigen om voor de toekomst duidelijkheid te scheppen.

Wat de KNMG ook verbeterd zou willen hebben is de speciale regeling voor dure geneesmiddelen die worden betaald uit het budget van het ziekenhuis en van de zorgverzekeraar. Ziekenhuizen zijn echter afhankelijk van de willekeur van de zorgverzekeraars, want er is alleen maar afgesproken dat zij tot maximaal 75% hoeven mee te betalen, maar sommige verzekeraars gaan niet verder dan bv 40%.