Uitkering verzekeringen arbeidsongeschiktheid, een strijd van David tegen Goliath...

Werknemers kunnen bij arbeidsongeschiktheid aanspraak maken op de WIA, De Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen. Als je zelfstandige bent, moet je je daar particulier voor verzekeren en dan ben je aangewezen op arbeidsongeschiktheidsverzekeringen.

Daarnaast zijn er woonlastenverzekeringen. Dat is ook een vorm van een arbeidsongeschiktheidsverzekering, maar bedoeld voor zowel werknemers als zelfstandigen. Deze verzekering wordt vaak aangeboden bij het afsluiten van een hypotheek. Tegen betaling van maandelijkse premie of eenmalige koopsom verzekert u zich voor een vast bedrag per maand voor het geval u arbeidsongeschikt wordt, waarmee de woonlasten betaald kunnen worden.

Beide vormen zijn dure verzekeringen. Voor de woonlastenverzekeringen geldt dat ze veel uitsluitingen kennen. Ook is het altijd van groot belang om goed op de polisvoorwaarden te letten, omdat die onderling sterk verschillen. Meer informatie over de verzekeringsvormen vindt u op  http://www.allesoververzekeren.nl/verzekeringen-a-z-1

De arbeidsongeschiktheidsverzekeringen blijken in de praktijk vaak problemen op te leveren als mensen er een beroep op doen.

Rogier de Haan werkt bij Stichting de Ombudsman . Hij ontvangt opvallend veel klachten over afwijzing van claims bij de woonlastenverzekeringen van Cardif, de HypotheekOpvangPolis. 

Een paar voorbeelden:
Een persoon met een nekhernia werd door Cardif voor 43,4% afgekeurd; recht op uitkering is er echter pas bij 45% arbeidsongeschiktheid. Ook lijkt soms het hele doopceel van een persoon gelicht te worden op zoek naar redenen voor afwijzing van de claim. Bijvoorbeeld: mevrouw doet een beroep op haar verzekering vanwege nierinsufficiency en een hartinfarct. De claim wordt afgewezen, omdat zij op haar 11e jaar vanwege een nierbekkenontsteking in het ziekenhuis heeft gelegen. En een verzekerde met alvleesklierkanker kreeg geen uitkering omdat deze eerder hartklachten had gehad.

Ook heeft de Haan een zaak behandeld waarin een beroep op de verzekering werd afgewezen, omdat Cardif een whiplash niet als reden voor arbeidsongeschiktheid erkende. In de rechtspraak is echter al lang uitgemaakt dat bij uitleg voor het begrip ziekte moet worden uitgegaan van wat in het normale spraakgebruik onder ziekte wordt verstaan.

Dus als sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld is er sprake van ziekte en dus dekking. En dat resulteert erin dat ook ME –het vermoeidheidssyndroom- alsmede fybromyalgie en whiplash ziektes zijn die recht geven op een uitkering bij arbeidsongeschiktheid.

Kassa heeft Cardif een reactie gevraagd op het grote aantal klachten. Cardif bericht ons dat zij zich niet herkennen in dat beeld. De hele reactie van Cardif kunt u hier downloaden .

Anja Renes werkte freelance in de thuiszorg. Zij had zich verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid bij AIG Europe voor een premie van € 650 per drie maanden. In 2004 werd zij ziek, en werd de diagnose Multiple Sclerose gesteld. De verzekeraar erkende dat ze 100% arbeidsongeschiktheid was voor het werk in de thuiszorg en betaalde aanvankelijk het afgesproken bedrag maandelijks uit. Na ruim anderhalf jaar bepaalde de verzekeraar echter dat ze 100% inzetbaar was voor ander werk, bijvoorbeeld suppoost in een museum of verkoopmedewerkster op tankstation. Ondanks een brief van haar behandelend neuroloog, die stelde dat ze niet voor 100% aan het werk kon, werden de betalingen stopgezet.

Karen Machielsen, van Zumpolle Advocaten , is advocaat en is gespecialiseerd in arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Zij stelt dat de polisvoorwaarden altijd het uitgangspunt voor de betaling zijn. Omdat mevrouw Renes niet voor haar eigen beroep was verzekerd maar voor gangbare arbeid, heeft ze geen recht op een uitkering als er passend ander werk is. De vraag is wel, aldus Machielsen, of de belastbaarheid door de verzekeraar goed is vastgesteld, want je mag natuurlijk niet verwachten dat iemand ter schade van zijn eigen gezondheid werkt. En gezien het feit dat MS een chronische progressieve ziekte en het oordeel van haar behandelend neuroloog, lijkt het op zijn minst erg opmerkelijk dat ze voor 100% inzetbaar is.

Kassa heeft verzekeraar AIG Europe van mevrouw Renes een reactie gevraagd. AIG Europe stelt dat ze puur verzekeringstechnisch een correct standpunt hebben ingenomen. Maar biedt mevrouw Renes alsnog een second opinion aan bij een onafhankelijke specialist.

De belastbaarheid en mate van arbeidsongeschiktheid worden door de (medisch adviseur van de) verzekeringsmaatschappij vastgesteld. Deze maakt daarbij gebruik van rapportages van externe medische specialisten en arbeidsdeskundigen.

En of die rapportages altijd onafhankelijk zijn, daar kunnen grote vraagtekens bij worden gezet. Want, zo vertelt Machielsen, verzekeringsmaatschappijen hebben dikwijls financiële belangen in bepaalde expertisebureaus. Of ze zijn voor hun opdrachten grotendeels afhankelijk van verzekeringsmaatschappijen. En dan kan de verleiding groot zijn om rapporten op te stellen die maatschappijen welgevallig zijn.

Wat betreft de keuze van medische specialisten stelt Machielsen dat verzekeraars verzekerde soms sturen naar artsen die een bepaalde leer aanhangen (bijv. een whiplash niet erkennen) waardoor de uitkomst van de expertise voorspelbaar is.

Daarom is het van groot belang dat verzekerden goed op de hoogte zijn van hun rechten. Machielsen geeft aan dat je als verzekerde het recht hebt om een deskundige te weigeren. Het Kifid ( www.kifid.nl , Klachteninstituut Financiële Dienstverlening) heeft namelijk bepaald dat als verzekerde redelijke bezwaren heeft tegen een keuringsarts, de verzekeraar daarmee rekening behoort te houden. Ook mag je als verzekerde een arts voorstellen in wie je wel vertrouwen hebt. Ook kan je invloed hebben op de vraagstelling aan de keuringsarts.

Juist in het beginstadium van de behandeling van een claim moet je dat soort zaken goed weten. Want als eenmaal een keuringsrapport is vastgesteld bestaat er in de regel geen automatisch recht op herkeuring. Er zijn wel mogelijkheden, maar die weg is voor verzekerden lastig om zonder hulp af te leggen.

In feite moet je al bij indiening van een claim –hoezeer dat ook de omgekeerde wereld is- laten bijstaan door een advocaat die het proces bewaakt, aldus Machielsen. Niet omdat er een conflict is, maar om onder andere te voorkomen dat de verzekerde naar een beruchte arts wordt gestuurd of naar een niet-onafhankelijke arbeidsdeskundige. Machielsen ziet te vaak dat in dossiers wordt toe geredeneerd naar een bepaald resultaat, namelijk: niet arbeidsongeschikt.

En deze mensen zitten ook in een kwetsbare positie. Ze zijn ziek en arbeidsongeschikt, kunnen (deels) niet meer werken, hebben geen inkomen meer en moeten hun bedrijf verkopen. En verzekerden hebben er ook het volste vertrouwen in dat een verzekeraar hun zaak netjes aanpakt.

Dat gold voor Raymon Beukers. Hij had een goedlopende motorzaak en verdiende een dikke boterham. Omdat hij zelfstandige was had hij een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij Interpolis afgesloten. In 2001 is Raymon slachtoffer van een auto-ongeluk. Hij is daarna voor 80-100% arbeidsongeschiktheid vanwege een whiplash.

Hij doet een beroep op zijn verzekering en er wordt ook jarenlang uitbetaald conform de voorwaarden.

Na een mislukt re-integratietraject beginnen de problemen. Er moeten steeds stukken worden overlegd, Beukers moet keer op keer worden onderzocht en onder andere vanwege het niet verschijnen van Beukers op een afspraak wordt de uitkering op een gegeven moment zelfs stopgezet. De betalingen zijn inmiddels weer hervat, maar er is een continue gedoe rond de uitkering. Uiteraard hebben wij Interpolis ook om een reactie gevraagd maar uit privacy overwegingen wil Interpolis niet ingaan op zaken van haar klanten (terwijl Beukers daar geen bezwaren tegen heeft).

Wel heeft Interpolis ons nadere informatie verstrekt over de omgang met klanten wanneer deze een beroep doen op hun arbeidsongeschiktheidsverzekering. De hele reactie van Interpolis kunt u  hier downloaden . 

Machielsen ziet vergelijkbare gevallen in haar praktijk. De eerste paar jaar keren de maatschappijen uit, maar vooral als mensen blijvend arbeidsongeschikt zijn, ontstaan vaak problemen. En wordt de uitkering telkens weer ter discussie gesteld.

Machielsen pleit daarom voor helderheid over het schadebehandelingstraject. De rechten voor de consument moeten goed worden omschreven. Daarnaast moeten de polisvoorwaarden veel duidelijker. En zij trekt een vergelijking met de WIA (Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen), de arbeidsongeschiktheidsverzekering voor werknemers. Bij een beroep op de WIA staat in een wetboek beschreven op welke wijze de arbeidsongeschiktheid wordt vastgesteld en welke uitkering mensen krijgen. De polisvoorwaarden van een verzekeraar behelzen enkele A-4tjes…. En door zo weinig op papier te zetten over het recht op een uitkering en wijze van vaststelling van een uitkering, heeft de verzekeraar veel mogelijkheden om onder claims uit te komen. En dat klopt niet, aldus Machielsen.

Kassa heeft het Verbond van Verzekeraars, gevraagd of zij zich ook zorgen maakt over de positie van mensen met een arbeidsongeschiktheidverzekering. Het hele statement van het Verbond van Verzekeraars kunt u  hier downloaden .

Tot slotZowel De Haan als Machielsen vinden een protocol een stap in de goede richting. De Haan vraagt zich wel af of bij de opstelling van dit protocol ook vertegenwoordigers van consumenten worden betrokken (bijvoorbeeld advocaten die verzekerden bijstaan, Stichting de Ombudsman) worden betrokken. En het blijft van het grootste belang om bij indiening van een claim je goed op de hoogte te stellen van je rechten en plichten, want het blijft een strijd van David tegen Goliath…