Te lang wachten met nota's ziektekosten? Geld weg!

Wie kent het niet: opeens een stapeltje ziektekostennota’s zien liggen, die je allang had moeten indienen bij je verzekeraar. Wie te lang wacht, loopt de kans z’n geld mis te lopen.

Dat merkte ook Henk Hanssen, toen hij zijn declaratienota’s ter waarde van ongeveer duizend euro indiende bij Ohra en deze werden afgewezen. Want, liet Ohra hem weten, hij had ze uiterlijk binnen zes maanden na het kalenderjaar waarin de zorg was verleend, moeten indienen. De verbazing was groot en Hanssen nam geen genoegen met dit antwoord. Hoezo stelt Ohra deze termijn, mag dat, vroeg Hanssen zich af, staat daarover iets in de wet en, hoezo betaalt de verzekeraar niet meer uit, zodra je de termijn overschrijdt. Mag dat?

Jeanine Janssen van Stichting de Ombudsman vindt dat Hanssen een punt heeft. Verzekeraars stellen polisvoorwaarden op, dat is hun recht. In het geval van Ohra houdt het in dat je binnen 6 maanden na het kalenderjaar waarin de kosten gemaakt zijn, je nota moet indienen. Alleen is volgens Janssen ook zo dat het Burgerlijk Wetboek consumenten het recht geeft om tot 3 jaar na dato een declaratie in te dienen.

Artikel 7: 9.42 BW. Op grond van een dwingende  bepaling is bepaald dat een verzekerde tot 3 jaar na het ontstaan van de behoefte aan zorg een vordering bij de verzekeraar mag indienen. In de praktijk betekent dit vanaf het moment dat zorg wordt afgenomen.

Wel staat er een bepaling in de wet (artikel 7: 941 tweede tot en met vierde lid) dat een verzekerde verplicht is binnen een redelijke termijn alle inlichtingen en stukken te verschaffen die van belang zijn om de uitkeringsplicht van de verzekeraar te beoordelen.

En dat strookt niet met de afwijzing van Ohra. Een rondje bellen langs een aantal van de grotere verzekeraars maakt het er niet duidelijker op, want daaruit blijkt dat de indieningstermijnen variëren van zes maanden tot drie jaar. Hieronder een overzicht:

Binnen 3 jaar na kalenderjaar:

Agis

CZ / OZ (alléén aanvullende verzekering)
De Friesland

Fortis ASR / De Amersfoortse

Binnen 1 jaar na kalenderjaar:

Achmeagroep: Avéro, FBTO, Groene Land, Zilveren Kruis ...

CZ / OZ (basisverzekering)
Menzisgroep: Amicon, Anderzorg, Geové ...
ONVZ

PNO Ziektekosten

UVIT: VGZ / IZA / Trias / Univé

Zorg en Zekerheid

Binnen 6 maanden na kalenderjaar:

Delta Lloyd / Ohra

Overigens gaf een aantal verzekeraars aan dat ze coulant omgaan met de termijnen. Dat is heel fijn maar, vroegen wij ons af, hoe moet de consument dat weten als het niet in de polisvoorwaarden vermeld staat.

En dus vroegen we het ook maar eens aan de toezichthouder in de zorgsector: de NZa, de Nederlandse Zorgautoriteit. Die kwam met de volgende verklaring:

De verzekeraar mag een verplichting in de polisvoorwaarden opnemen om de nota’s binnen een bepaalde termijn in te dienen en consequenties verbinden aan de overschrijding van deze termijn. Zo’n consequentie kan zijn dat je recht op uitkering van de schade beperkt wordt of helemaal vervalt. Je krijgt dan een nota maar gedeeltelijk of niet vergoed. Een verzekeraar mag de consequentie alleen toepassen als hij kan aantonen dat hij in zijn redelijk belang is geschaad (dus schade heeft geleden). Hij moet de door hem geleden schade wél van geval tot geval aantonen, toegesneden op de feiten en omstandigheden

Een vordering binnen drie jaar in zijn geheel afwijzen om de enkele reden dat de polisvoorwaarden dat aangeven als consequentie van de termijnoverschrijding mag nooit. Dit is strijdig met het Burgerlijk Wetboek en daardoor is zo’n voorwaarde nietig (niet geldend).

Je hebt tot drie jaar het recht op volledige vergoeding. Wel kunnen de polisvoorwaarden de verplichting bevatten om inlichtingen en stukken te verschaffen die van belang zijn om de uitkeringsplicht van de verzekeraar te beoordelen, bijvoorbeeld de nota’s.

Als je het niet eens bent met de beslissing tot een gedeeltelijke of geen vergoeding, kan je hiertegen altijd bezwaar maken bij je verzekeraar. Kom je er met je verzekeraar niet uit, dan kan je een bindend advies vragen aan de Stichting klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. Ook kun je naar de rechter.

De NZa is blij met de constatering van Kassa en vindt dit een niet wenselijke en verwarrende situatie voor de consument. Verzekeraars mogen niet handelen in strijd met het BW en polisvoorwaarden in strijd met het BW moeten worden aangepast. Als verzekeraars menen schade te lijden doordat mensen hun nota’s later dan de aangegeven termijn insturen, dan moeten verzekeraars dat eerst maar aantonen.

Omdat veel polisvoorwaarden ten onrechte spreken over een indieningtermijn korter dan 3 jaar, kan een consument niet weten dat hij wel degelijk gedurende drie jaar recht heeft op volledige vergoeding. Hierdoor kan de consument besluiten een rekening niet meer in te dienen, terwijl dit wel zinvol is. Ook is voor de verzekerde niet altijd duidelijk wat hij moet insturen of doen om eventuele schade bij de verzekeraar te voorkomen.

De NZa plaatst hierover informatie op haar website. Verder gaat de NZa verzekeraars er middels een brief op wijzen dat zij hun verzekerden volledig en juist moeten informeren over de inhoud van hun producten en wijze van dienstverlening. En dus ook over hun rechten en plichten.

Goed nieuws voor Hanssen. Hij heeft zijn geld teruggekregen en schreef er een blogpost over:  http://www.ikvader.nl/redactie_ikvader_nl/blog/het_best_bewaarde_geheim_van_ohra

Heeft u ook een rekening die is afgewezen omdat u te laat was? Dien hem opnieuw in, óók als u niet meer de originele nota heeft. Wij willen graag weten hoe uw verzekeraar reageert, nu deze nieuwe richtlijn duidelijk is geworden.