Diabetessensor nodig, maar niet vergoed: wat als je nét buiten de criteria valt?

Voor mensen met diabetes kan een slimme glucosesensor een belangrijk hulpmiddel zijn. De sensor meet dag en nacht de bloedsuiker en waarschuwt als die te hoog of te laag wordt. In combinatie met een insulinepomp, kan de bloedsuiker automatisch beter op peil gehouden worden. Toch krijgt niet iedere diabetespatiënt zo'n systeem vergoed.

Henk van Ooijen heeft sinds 2005 diabetes type 1. Zijn bloedsuiker kan sterk schommelen en daardoor heeft hij inmiddels complicaties, waaronder problemen met zijn ogen. Daarvoor krijgt hij regelmatig injecties in zijn oog. 

Zijn behandelend artsen vinden dat hij medisch aangewezen is op deze slimme glucosesensor in combinatie met zijn insulinepomp. Maar voor vergoeding loopt Henk tegen de voorwaarden aan: hij voldoet nét niet. 

Voor volwassenen met diabetes type 1 geldt onder meer dat de bloedsuiker langere tijd te hoog moet zijn om voor vergoeding in aanmerking te komen. Henk zit net onder die grens. Dat betekent niet dat zijn bloedsuiker goed is: zijn waarden zijn regelmatig te hoog en kunnen sterk schommelen. Alleen zijn ze volgens de vergoedingsregels niet hoog genoeg om aan dit criterium te voldoen. 

Henk denkt er zelfs aan om veel risico te nemen zodat hij het systeem wel vergoed krijgt: “Dan ga ik de waardes op laten lopen. Dan kan ik eindelijk dit systeem krijgen, maar ik ben dan wel mijn lichaam aan het verslechteren.” 

Glucosewaarden vertellen niet het hele verhaal en daar zit volgens verpleegkundigen en patiëntenorganisaties een belangrijk probleem. De afdeling Diabeteszorg van V&VN, de beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden, herkent het probleem. Diabetesverpleegkundigen zien regelmatig patiënten die medisch baat kunnen hebben bij rt-CGM (Real-Time Continue Glucose Monitoring), maar buiten de huidige vergoedingscriteria vallen. Volgens V&VN zou niet alleen naar deze criteria moeten worden gekeken, maar ook naar de dagelijkse ziektelast, kwaliteit van leven en de inspanning die nodig is om glucosewaarden stabiel te houden.

Ook Diabetesvereniging Nederland (DVN) signaleert dat de huidige criteria volgens de vereniging te beperkt zijn. De vereniging wijst erop dat er patiënten zijn die buiten de formele indicaties vallen, maar volgens hun behandelaar wel baat kunnen hebben bij moderne diabetestechnologie. Edith Mulder, van de Diabetesvereniging Nederland geeft aan dat het om zo’n 10.000 diabetespatiënten gaat. “De criteria zijn in 2017 opgesteld, maar we zijn nu bijna tien jaar verder”, zegt ze. “De patiënten krijgen niet de behandelmethode die het beste bij hen past.” 

Het Zorginstituut Nederland bepaalt welke zorg onder de voorwaarden van het basispakket valt. Zorgverzekeraars vertalen die regels naar de vergoeding van zorg voor hun verzekerden. 

Zilveren Kruis laat weten de criteria van het Zorginstituut te volgen. Het Zorginstituut zelf zegt in deze kwestie niet aan zet te zijn. Volgens het instituut is het aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om binnen de bestaande regels te bepalen welke zorg voor een patiënt beschikbaar is. wanneer partijen er onderling niet uitkomen, kunnen zij het Zorginstituut vragen om te beoordelen of er aanleiding is voor een nieuw standpunt over de betreffende zorg.

Download hier de volledige reacties van Zorginstituut Nederland, Zilveren Kruis en Zorgverzekeraars Nederland.