Transcriptie - Ziekenhuiscalamiteiten deel 3

TIJDCODE

WIE/WAT

TEKST

00.00.18

[caption]

Nieuwslezer

‘Een van de grootste ziekenhuizen van ons land staat onder curatele.’

voice-over

Het Universitair Medisch Centrum Utrecht is al maanden in opspraak. Het begint in november vorig jaar,

[Caption]

voice-over

als artsen in Zembla vertellen over een angstcultuur op de KNO afdeling.

Arts

Ik vond het totaal onveilig. Ik vond het totaal onveilig.

Voice-over

Dodelijke calamiteiten blijken niet gemeld bij de Inspectie.

[caption]

man

Terugkijkend was het verstandig geweest het te melden bij de Inspectie.

voice-over

Twee KNO artsen worden op non actief gezet.

[caption]

voice-over

In maart onthult Zembla opnieuw verzwegen calamiteiten. De Raad van Bestuur belooft beterschap. Maar een maand later is het opnieuw raak als wij erachter komen dat een van de omstreden KNO artsen weer opereert, zonder dat de Inspectie daarvan op de hoogte is.

[caption]

Journalist

De Inspectie voor de Gezondheidszorg wist daar helemaal niets vanaf, die zijn ziedend.

voice-over

De Inspectie plaatst het ziekenhuis onder verscherpt toezicht.

Man

Als de Inspectie geen vertrouwen meer heeft in de Raad van Bestuur en in het management eigenlijk, ….ja dat zegt wat.

[caption]

voice-over

We ontdekken dat de onrust onder het personeel de laatste tijd alleen maar toeneemt.

stem

Deze manier van leidinggeven wekt weerstand en woede op.

Man

Bang, angst. Mond houden.  Op je vingers getikt worden. Eh en, en vooral niet je mond opendoen.

Arts

Dit is niet een probleem van slechte artsen versus goeie artsen, uiteindelijk is het een cultuurprobleem.

voice-over

Deze cultuur van stilzwijgen blijkt hardnekkig en komt ook in andere ziekenhuizen voor.

Vrouw

Ik vertrouw geen ziekenhuis meer.

Man

Het vertrouwen is weg, ook bij mij.

Vrouw

Heel, ja. Het is heel erg dat je gewoon heel dat vertrouwen kwijt bent in de medische wereld.

Schippers

Als het mij zou overkomen dan zou dat ook niet bijdragen aan vertrouwen in het ziekenhuis.

voice-over

Zembla onderzoekt: wie zorgt ervoor dat u zich met een gerust hart kunt toevertrouwen aan uw chirurg.

00.02.22

[Caption]

[caption]

Voorzitter

Dames en heren, allemaal welkom bij het regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg in Eindhoven.

voice-over

Het is eind 2012 als Anuschka van Dijck het niet vertrouwt. Ze voelt een knobbeltje in haar nek en gaat naar het Maxima Medisch Centrum in Eindhoven. Er worden puncties genomen. Daarna heeft ze een afspraak bij de chirurg.

[caption]

Anuschka v Dijck

En toen zei die, nou wat ik al vermoedde is inderdaad zo, het is schildklierkanker met uitzaaiingen naar de lymfklieren.

Int.

En wat betekende dat dan?

Anuschka v Dijck

Dat de schildklier eruit moest. Dat hij ook de lymfklieren allemaal tegelijk zou verwijderen, dat kon niet in stapjes zei hij want dan is het risico te groot dat het zich allemaal uitzaait.

Int.

Hoe zeker was de dokter van zijn diagnose?

Anuschka v Dijck

100 procent zeker.

[caption]

Frank v Dijck

100 procent. Heeft ‘ie ook gezegd tegen ons.

Anuschka v Dijck

Ja.

voice-over

Het gaat om een ingrijpende operatie, met grote gevolgen. Omdat ze haar schildklier kwijtraakt, zal Van Dijck haar leven lang hormoonpillen moeten slikken.

Anuschka v Dijck

Ik ben niet over 1 nacht ijs gegaan. Ik heb nog gemaild met de arts. Ik heb ook letterlijk gezegd op een gegeven moment, mijn lot ligt in uw handen. Dus ik vertrouw helemaal erop dat het he, dat het dit is zoals u zegt, dat het is. 100 procent zeker kanker.

voice-over

Ze houdt een scheve mondhoek aan de operatie over. En een groot litteken in haar hals. Maar , denkt ze, de kanker is tenminste weg. Twee weke na de operatie heeft Van Dijck een afspraak met de chirurg. Het wordt een surreëel gesprek.

Anuschka v Dijck

Toen zei die eigenlijk nog in de wandelgangen, we zaten nog niet in zijn kamer, zei die, ja ik heb goed nieuws en ik heb slecht nieuws. Het goeie nieuws was dat eh, dat ik geen kanker had. En het slechte nieuws was dat ik dus voor niks was geopereerd.

Frank v Dijck

Alles voor niets.

Anuschka v Dijck

En toen vroeg ik wat het dan wel was geweest, toen zei die ja waarschijnlijk een ontstekinkje aan een speekselklier of zo.

Frank v Dijck

Heel laconiek.

Int.

Hoe zat u daar?

Anuschka v Dijck

Ik was kapot gewoon.   

Frank v Dijck

Een goed orgaan is weggehaald uit je lichaam.

Anuschka v Dijck

Ik was gewoon gezond en ben daar ziek uit gegaan.

voice-over

Van Dijck is vanaf nu levenslang patiënt, kan nooit meer zonder medicatie. En dit was niet nodig geweest. Bij zo’n ernstige gebeurtenis met grote gevolgen voor de patiënt, spreken we van een calamiteit. Wat moet een ziekenhuis in zo’n situatie doen?  Dit gaan we vragen aan Martin Buijsen, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam.

[caption]

00.05.11

Buijsen

Kijk het is zo dat de wet voorschrijft dat calamiteiten onverwijld gemeld dienen te worden, dat wil zeggen binnen zes weken.

voice-over

Een calamiteit moet je melden bij de inspectie voor de gezondheidszorg.

Buijsen

Elk ziekenhuis heeft te maken met calamiteiten maar de bedoeling is dat je dat meldt, zodat er gedegen onderzoek kan plaatsvinden wat er precies gebeurd is.

Int.

Weet u of het ziekenhuis ook zelf de Inspectie heeft gemeld dat er een calamiteit heeft plaatsgevonden?

Anuschka

Ik weet dat ze dat niet hebben gedaan.

voice-over

Waarom heeft het Maxima Medisch Centrum deze calamiteit niet gemeld? Dat wil het ziekenhuis ons niet vertellen. Wat we wel weten, deze zaak staat niet op zichzelf.

[caption]

Arts

Als een slagader van dat kaliber geraakt wordt, dan spuit het bloed eh tot aan het plafond.

Int.

Deze patient is ook overleden.

Man

Dat is verschrikkelijk. Ja.

[caption]

nieuwslezer

‘Vorige maand kwam het UMC Utrecht in opspraak door twee dodelijke incidenten die niet waren gemeld. En nu speelt er een zaak in het AMC in Amsterdam die niet gemeld is… ‘

[caption]

nieuwslezer

‘Het TerGooi Ziekenhuis in Hilversum heeft geprobeerd een fatale medische misser in de doofpot te stoppen. De kwestie werd in het radioprogramma Argos onthuld.’

voice-over

Waarom zouden ziekenhuizen zoiets onder de pet houden?

[caption]

Buijsen

Gewoonlijk is het de vrees voor reputatieschade die aan de wieg ligt van dergelijk gedrag.

Int.

Reputatieschade.

Bujsen

Reputatieschade, tuurlijk. He dus eh de vrees dat calamiteiten blijk zouden geven van slechte zorg.

voice-over

Is het de vrees voor reputatieschade? Dat vragen we aan een directeur die wel wil meewerken aan deze uitzending, Jaap van den Heuvel, van het Rode Kruis ziekenhuis in Beverwijk.

[caption]

Van den Heuvel

Dat geeft heel veel imagoschade. En mensen zijn bang natuurlijk dat de patiënten wegblijven. Nee het geeft een heel negatief idee over het ziekenhuis.

voice-over

En dus is de verleiding groot om een calamiteit stil te houden.

Van den Heuvel

Dat is eigenlijk een foute reflex, want het gaat natuurlijk veel verder uit de hand lopen op het moment dat je in de media komt en je had het niet gemeld. Dus dat is het argument wat ik ook altijd gebruik van meld nou maar gewoon, want je wilt niet dat achteraf gezegd wordt van ja er is iets misgegaan maar ze houden ook nog het onder de pet.

00.07.25

voice-over

Anuschka van Dijck vraagt haar medisch dossier op.

Anuschka v Dijck

Ik heb ook meteen gezegd dat ik dit echt tot op de bodem uit zou willen zoeken.

voice-over

Ze komt een brief tegen, van vlak voor de operatie, gericht aan haar chirurg. Geschreven door de patholoog die haar weefsel heeft onderzocht.  Hij schrijft: is een diagnostische excisie mogelijk voor meer zekerheid?

Int.

En dat betekent dat je eerst even gaat kijken, is er wel degelijk kanker?

[caption]

Anuschka v Dijck

Ja. Ja dan halen ze een klein stukje weg, dat onderzoeken ze dan.

voice-over

De patholoog twijfelt aan de juistheid van de diagnose. Toch besluit de chirurg om te opereren.

Anuschka v Dijck

Dit was gewoon heel duidelijk. Een heel duidelijk advies. Dat zie ik niet als een fout, er is iets anders aan de hand.

Int.

Wat dan?

Anuschka v Dijck

Dat weet ik niet. Ik zou het niet weten wat dan. Ik zeg steeds van hij heeft gewoon z’n eigen feestje gevierd. Hij heeft niet gedaan wat ‘ie heeft beloofd, hij heeft geen goed overleg gehad met naaste collega’s. Helemaal niet.

voice-over

Anuschka van Dijck schakelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg in. De Inspectie stelt vast dat het hier inderdaad om een calamiteit gaat, die het ziekenhuis dus had moeten melden. De IGZ sleept de arts voor het Medisch Tuchtcollege.

Voorzitter

De klacht luidt als volgt: de Inspectie verwijt de arts dat hij zonder voldoende verkregen zekerheid bij de patiënte de schildklier met een aantal lymfklieren heeft verwijderd, terwijl achteraf geen sprake bleek van maligniteit en de operatie daarom niet nodig was geweest. En de arts is van mening dat hij zorgvuldig heeft gehandeld en dat hem geen verwijt treft.

voice-over

En dan moet de camera uit. Zes weken later volgt de uitspraak. De arts krijgt een waarschuwing.

Int.

Heeft het ziekenhuis tegen jullie gezegd: sorry jongens, het had nooit zo moeten lopen?

Anuschka v Dijck

Nee.

Int.

Geen officiële….

Frank v Dijck

Nee

Anuschka v D

Nee.

Int.

..excuses…

[caption]

Van den Heuvel

Ik denk dat daar een deel van de frustratie ook zit. En, en omdat het een getouwtrek wordt van ja maar het was niet onze schuld. Ja, maar het feit is dat het misgegaan is. Of het, of we het beter hadden kunnen doen en hoe we het beter moeten doen, dat is één kant van de zaak. Hoe we die patiënt tegemoet komen en ook gewoon ja de erkenning geven van dat het misgegaan is. Het gaat heel vaak ook niet om geld bij de patiënt, maar ook gewoon puur de erkenning van dit is niet goed gegaan. En, en de wetenschap van doet dat ziekenhuis er nou alles aan, dat is eigenlijk wat ik bijna altijd hoor van patiënten. Ja maar zorgt u er nou wel voor dat het niet meer gebeurt. Nou, dat vind ik ook onze verantwoordelijkheid.

00.09.53

voice-over

We vragen een interview aan met Edith Schippers, Minister van Volksgezondheid. Wat vindt zij ervan dat ziekenhuizen lang niet altijd open zijn over calamiteiten die daar plaatsvinden?

Schippers

Ik vind dat echt heel erg.

[caption]

Schippers

Ik vind dat erg omdat het betekent dat we dus nog niet zo’n open lerende sector zijn als we graag willen zijn. ik vind het ook erg voor de patiënten. Omdat het uiteindelijk al hele erg is voor een patiënt als zoiets gebeurt, he het voorbeeld wat u gaf, als je je een beetje in die mevrouw kan inleven dan is dat verschrikkelijk. Als je er dan ook nog zelf achteraan moet in plaats van dat het ziekenhuis zegt van jeetje we hebben een enorme fout gemaakt, verschrikkelijk, en wat kunnen wij er met elkaar aan doen om in ieder geval de gevolgen van die fout, om die weg te nemen of zoveel mogelijk te verzachten.

Anuschka v Dijck

Ik vertrouw geen ziekenhuis meer.

Frank v Dijck

Het vertrouwen is weg, ook bij mij.

Anouschka v D

Heel.. ja. Het is heel erg dat je gewoon heel dat vertrouwen kwijt bent in de medische wereld.

Int.

Kunt u zich voorstellen dat zo’n mevrouw dan het vertrouwen in het ziekenhuis kwijtraakt, als zoiets je overkomt?

00.11.00

Schippers

Ja. Want als het mij zou overkomen, dan zou dat ook niet bijdragen aan vertrouwen in het ziekenhuis.

voice-over

Drie jaar na de operatie biedt het Maxima Medisch Centrum alsnog excuses aan. In een schriftelijke reactie laat het ziekenhuis aan ons weten:

Stem

‘Het betrof hier een complexe situatie waar vele deskundigen zich over hebben gebogen. Ons ziekenhuis heeft indertijd een achteraf onjuiste afweging gemaakt om deze zaak niet te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.’

Int.

De wet zegt een calamiteit is een onvoorziene gebeurtenis met ernstige gevolgen voor de patiënt. Toch vinden blijkbaar ziekenhuizen het nog lastig om soms te bepalen of ze het wel of niet moeten melden aan de inspectie.

Schippers

Nou ik vind het geen argument. Want wij hebben vastgesteld, een calamiteit moet altijd gemeld worden. Bij twijfel melden. Dus dat zou ik nu ook tegen iedereen, ziekenhuis willen zeggen: bij twijfel melden. Maar naar aanleiding van uw uitzending eh vind ik het eh ben ik wel tot de conclusie gekomen dat het te onduidelijk is wat een calamiteit is en wil ik ook dat er door de Inspectie veel helderder wordt vastgesteld wat is een calamiteit.

voice-over

Schippers wil dat de IGZ dit najaar met een betere definitie komt. En ze wil nu ook dat calamiteitenrapporten openbaar gemaakt worden.

Schippers

Wat ik daar voorstel, is dat de Inspectie standaard calamiteitenrapporten openbaar maakt. Zodat een ziekenhuis niet alleen van de eigen calamiteiten kan leren, maar ook kan zien op internet, gewoon op de site, bij de Inspectie, wat andere ziekenhuizen is overkomen zodat ze kritisch kunnen kijken, zeg hebben wij ook zoiets ook niet in ons ziekenhuis want dan kun je namelijk voordat er iets misgaat al dingen verbeteren.

[caption]

Klein

We moeten daar naartoe he.

Int.

Dus jullie hebben hier op de Technische Universiteit een hele operatiekamer nagebootst.

Klein

Ja. Ja een operatiekamer waar we allerlei apparatuur uit kunnen testen en ook de samenhang tussen apparatuur. Dit is onze OK en hier doen we onderzoek naar patiëntveiligheid.

voice-over

En zo staan we op de campus opeens in een levensechte OK, met Jan Klein. Anesthesioloog en hoogleraar patiëntveiligheid aan de TU Delft.

[caption]

Klein

We weten uit onderzoek dat er bij ongeveer 10 procent van de patiënten die opgenomen worden, schade veroorzaakt wordt.

Int.

10 procent.

Klein

10 procent.

Int.

Dat is eigenlijk best veel.

Klein

Dus dast is veel meer dan dat we eigenlijk eh tot nu toe wisten en ook wensen te denken.

voice-over

Soms gaat het heel erg mis, zoals in Nijmegen.

[caption]

Nieuwslezer

‘Het Universitair Medisch Centrum Nijmegen, het Radboud, moet direct stoppen met alle hartoperaties  bij volwassenen.’

[caption]

nieuwlezer

‘Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn er in de jaren 2003 tot en met 2005 30 sterfgevallen geweest die vermeden hadden kunnen worden.’

[caption]

Damen

En ik heb een e-mail geschreven van ik zou niet in een dergelijk ziekenhuis geopereerd willen worden, war men genoegen neemt met een zo hoge sterftekans.

Int.

U schreef in een e-mail aan uw collega’s: ik zou hier niet geopereerd willen worden. Dat is nogal niet wat, als een hoogleraar dat opschrijft, een gezaghebbend arts in zo’n ziekenhuis. Zo, zo ernstig vond u het.

Damen

Zo ernstig vond ik het.

 Voice-over

De mail van Johan Damen lekt uit en zo wordt de hoogleraar anesthesiologie en patiëntveiligheid de man die een van de grootste medisch affaires aan het rollen brengt.  Het kost hem zijn baan.

[caption]

Damen

Mensen waren eigenlijk beledigd. We vonden het heel vervelend dat zaken ter discussie werden gesteld.

[Caption]

Damen

Als klokkenluider tegen wil en dank eigenlijk, dat was helemaal mijn bedoeling niet. Maar dat is heftig, dat heeft heel veel effect. Had heel veel effect op mij, had veel effect in onze relatie. Het betekent nogal wat.

Voice-over

De top van het ziekenhuis struikelt niet omdat er mee complicaties zijn, ze moet opstappen omdat ze alarmerende signalen niet serieus heef genomen. Want dat er patiënten overlijden door menselijke fouten is helaas onvermijdelijk.

Damen

Wel, er zijn heel veel mensen betrokken bij de zorg van bijvoorbeeld één hartpatiënt. Dat varieert per ziekenhuis natuurlijk een beetje, maar dat zijn meer dan honderd mensen.

[caption]

Damen

Dat wil dus zeggen dat er honderd mensen de mogelijkheid hebben om iets fout te doen. En als je dat gaat optellen, hoe groot die kans is dat er iets fout gaat is het eigenlijk bijna een wonder dat het nog goed gaat.

We weten van operatiepatiënten bijvoorbeeld ook dat bijna de helft van al die operatiepatiënten te maken krijgt met iets wat niet goed gaat. En dan is het meestal nog niet eens 1 ding wat niet goed gaat maar dan zijn het meestal ook nog meerdere dingen. Gemiddeld vier tot vijf zaken die niet goed gaan. En dat resulteert niet altijd in schade, 90% van die dingen die leiden niet tot schade, maar 10% van dat soort incidenten kan wel schade veroorzaken.

00.16.04

voice-over

In november vorig jaar vertellen KNO artsen over een verziekte cultuur in een ander academisch ziekenhuis. Het UMC Utrecht.

[caption]

Int.

En betekent het echt dat u met heel veel spanning naar uw werk ging.

Arts

Zeker.

Int.

En dan moest u gaan opereren.

Arts

Ja.

Int

Op de vierkante millimeter.

Arts

Ja.

Int.

Nou heeft u de afgelopen maanden ook het nieuws rond het UMC Utrecht gevolgd.

Damen

Ja.

Int.

Ziet u overeenkomsten?

[caption]

Damen

Ja zeker. Weer zie je dat mensen te weinig bereid zijn kritisch naar hun eigen handelen te kijken.

Int.

Hoe heeft u zitten kijken de afgelopen maanden naar dat nieuws dat maar bleef komen over het ziekenhuis?

[caption]

Schippers

Ja, net als iedereen denk ik. Ik vind dat verschrikkelijk. Ik vind dat heel erg. Je ziet dus dat een ziekenhuis met een uitstekende reputatie als het UMCU, dat daar dus dingen ook gruwelijk mis kunnen gaan en dat het ziekenhuis die handschoen ook op moet pakken om daarvan te leren en te verbeteren want uiteindelijk is die openheid allemaal gericht op verbetering van de zorg.

voice-over

Ouders waarschuwen de Raad van Bestuur dat kinderen met een zeldzame schedelaandoening niet de juiste behandeling krijgen.

[caption]

vader

Ik wilde voorkomen dat een volgende Isabella hetzelfde zou overkomen, of nog erger, dat er een kindje zou zijn waarbij die hersendruk niet wordt gesignaleerd. En dat ‘ie dan levenslang invalide is of, of overlijdt.

voice-over

De Raad van Bestuur meldt de calamiteiten niet bij de IGZ. In plaats daarvan stuurt het ziekenhuis een letselschadejurist langs.

[caption]

Vader

Ze begon mij te vertellen van dat we weinig compensatie konden verwachten en ze ging uitleggen dat het in Nederland niet Amerika was. En toen ze ik nou ja goed, maakt me eigenlijk allemaal niet zo uit, het gaat mij vooral om van goh wordt er kritisch gekeken naar of we die kindjes wel de juiste operatie geven. 

Schippers

Ziekenhuizen die open zijn over de fouten die ze maken en daar zich lerend in opstellen, daarin zich opstellen door hun hand uit te reiken naar een patiënt waar het mis is gegaan in plaats van te zeggen eh neemt u maar contact op met mijn verzekeraar, juist die ziekenhuizen zijn de ziekenhuizen waar ik veel meer vertrouwen in heb dan ziekenhuizen die niet melden, de luiken dicht en niemand hoeft het te weten.

voice-over

Aan het begin van ons onderzoek komen we erachter dat de problemen op de KNO afdeling al jaren bestaan. Verschillende medewerkers zijn naar de vertrouwenspersoon van het ziekenhuis gestapt, zonder tastbaar resultaat. In juni 2014 komt een anonieme melding binnen bij de IGZ. We sporen de klokkenluiders op.

[caption]

Int.

Bent u een van die melders?

Arts

ja ik ben een van die melders, dat klopt. Ik moet zeggen dat ehm het heel belangrijk is om ons te realiseren in dit geval, dat ik die melding niet alleen gedaan heb.

Schippers

Het is zo ongelofelijk lastig dat als iets in je team niet deugt en je denkt ja ik heb het aangekaart, ik ben naar een vertrouwenspersoon geweest, maar niemand lijkt te luisteren. Dan is het nogal wat he, laten we dat zeggen, dat iemand de moed heeft om te zeggen: ik word niet gehoord, ik ga naar de Inspectie. Dat is een enorme stap. Ik heb daar heel veel respect voor.

voice-over

De inspectie vraagt de Raad van Bestuur om opheldering. De top van het ziekenhuis ontkent de problemen. De IGZ sluit de melding. Ook tijdens een inspectiebezoek in maart 2015 komt de angstcultuur niet aan het licht.

[caption]

Kamerlid

‘..zeer ernstige anonieme meldingen over zwijgcultuur, de inspectie hoort aan en sluit de zaak.’

Kamerlid

‘Op welke wijze gaat de IGZ erop toezien dat de cultuur van veilig melden ook daadwerkelijk wordt geborgd.’

Kamerlid

‘Daar waar bestuurders toedekken, doet de Inspectie niets.’

voice-over

De Inspectie voor de Gezondheidszorg moet erop toezien dat er veilige zorg wordt geleverd. Maar dan moet je wel weten wat er precies speelt in zo’n ziekenhuis. Hoe werkt dit toezicht in de praktijk? Dat gaan we vragen aan professor Roland Bal, van de Erasmus Universiteit. Hij doet onderzoek naar de IGZ>

00.20.04

[caption]

Bal

Nou daar hebben ze een aantal middelen voor. Ze kunnen zich baseren op meldingen, ze kunnen zelf informatie vragen aan ziekenhuizen of aan andere instellingen. Eh, ze kunnen onverwacht op bezoek gaan om te kijken hoe het gaat.

voice-over

Maar het blijven momentopnamen, vertelt Bal.

Bal

Je kan niet achter elke arts een inspecteur plaatsen. Dat is onmogelijk.

voice-over

De Inspectie gaat er daarom van uit dat bestuurders transparant en eerlijk zijn over wat er in een ziekenhuis gebeurt.

[caption]

Bal

In Utrecht zal in eerste instantie gedacht zijn dat is een goed ziekenhuis, dat staat goed bekend. We hebben vertrouwen erin hoe dat gaat. De Raad van Bestuur zal dit ongetwijfeld op een goeie manier oppakken. En daar, op basis daarvan heeft de Inspectie waarschijnlijk gehandeld.

Int.

Nou is het zo dat de Inspectie zelf niet achter de problemen in Utrecht is gekomen. Betreurt u dat?

[caption]

Schippers

Natuurlijk betreur ik dat, maar ik betreur het nog meer dat het ziekenhuis niet adequaat heeft geopereerd.

voice-over

De Inspectie stelt na de Zembla uitzending van november een onafhankelijke commissie in. Die doet nu onderzoek naar de patiëntveiligheid op de KNO afdeling, maar ook naar de bestuurscultuur in het UMC Utrecht.

Schippers

Het begint ermee dat een bestuur zegt jongens, wees , wij zijn een bestuur, wij zijn er om jullie te faciliteren, om te zorgen dat deze organisatie gezond is, dat deze organisatie een prettige organisatie en een veilige organisatie is. Het begint op de werkvloer. En ik kan honderd wetten maken, uiteindelijk moet de cultuur in een ziekenhuis goed zijn.

00.21.33

[caption]

Nieuwslezer

‘Twee KNO specialisten van het Universitair Medisch Centrum Utrecht zijn met verlof gestuurd. Eén van hen is het hoofd van de afdeling.’

voice-over

De andere KNO arts was betrokken bij de twee niet gemelde dodelijke calamiteiten.

voice-over

Roeland Weebers is organisatiedeskundige. Hij traint mensen die werken in de gezondheidszorg.

Weebers

Met name individuen die problemen hebben.

Int.

Maar managers of ook artsen?

[caption]

Weebers

Managers, ook artsen. Dus langs beide kanten ben ik actief en actief geweest, dus ik kan echt wel nou laten we zeggen langs de zijkant zien wat er speelt.

Int.

Maar u kent ook mensen in Utrecht.

Weebers

Ja ik ken ook mensen in Utrecht ja. Ja.

[caption]

arts

Ik vond dat er geen open sfeer was en ik vond dat veel mensen een angstige indruk maakten.

Int.

Maar voor wie waren ze dan bang?

Arts

Ja voor de afdelingsleiding.

Int.

Leiderschap in de zorg.

Weebers

Ja.

Int.

Is een thema blijkbaar.

Weebers

Enorm.

Int.

Hoe komt dat nou, waarom is het daar zo lastig om die dokters aan te sturen, of die verpleegkundigen?

[Caption]

Weebers

Nee het gaat niet, eh nee, nee. Groot verschil. Die dokters.

Int.

Die verpleegkundigen zijn het probleem niet?

Weebers

Nee.

Int.

Het zijn de dokters zegt u.

Weebers

Het zijn de dokters.

voice-over

En dan vooral de dokters die een leidinggevende functie krijgen, stelt Weebers.

Weebers

Je kan het bijna vergelijken als een soort bloem. Die bloeit en die, die groeit uit. En als die uitgroeit, komt ‘ie eigenlijk in zijn vorm hoe die is. En in die vorm, dan is het interessant wat iemand met macht doet. Wil je in de macht komen dan heb je dit gedrag nodig. Empathisch zijn, hulpvaardig, waarderend, nou je kan ze allemaal lezen.

Int.

Als je deze eigenschappen hebt….

Weebers

Heb je de grootste kans op promotie.

Int.

Maar wat gebeurt er dan met mensen als ze macht krijgen?

Weebers

Ja…. . bij sommigen gaat het goed natuurlijk, die blijven in diezelfde houding en die zijn voorbeeldig in hun leiderschap.

voice-over

Maar bij andere mensen verandert dit gedrag wanneer ze de baas worden. 

Weebers

Dat juist die empathie minder empathisch wordt, de hulpvaardigheid naar egoïsme gaat. Grappen ten koste van anderen, flirterig. Nemen afstand van anderen, narcistisch.

00.23.40

voice-over

En op een afdeling met zo’n leidinggevende kan het gevaarlijk zijn om je mond open te doen.

[caption]

Inspectie

Conspiracy of silence he, is een bekend begrip in de gezondheidszorg. Dat kan absoluut optreden.

Weebers

Jullie noemden het de conspiracy of silence, ik noem het de conspiracy of fear.

Int.

Conspiracy of fear?

Weebers

Fear, bang, angst. Mond houden. Op je vingers getikt worden. En, en vooral niet je mond opendoen.

Voice-over

Specialisten die bang zijn voor het hoofd van de KNO afdeling, het ziekenhuis zegt het in een persbericht zo: zijn ambitieuze en strenge maar integere stijl van leidinggeven boekte resultaat en dwong veel respect af.

Weebers

Boekte resultaat. Ja hij boekte enorm veel resultaat. Productiedruk was hoog, er werd enorm gesneden in de kosten en dwong veel respect af. Ja hij dwong veel respect af in zijn omgeving, dat ‘ie het zo goed voor elkaar had en dat dat dus kennelijk een enorme versnelling was geweest in die afdeling die er daarvoor nooit was geweest. Maar wekte ook weerstand op.

00.24.45

Int.

Was deze man daarin uniek?

Weebers

Nee. Helemaal niet. Er zit iets in die dokter, zeker in die, in die cultuur van de oppermens he, de zilverrug, eh ik zal het wel even laten zien. En, en dat gedrag, ja als je dat laat zien dan word je succesvol, mag je meedoen. En dat vind ik het moeilijke, dat op het moment dat je zorgvuldig bent, tijd neemt voor patiënten, dat je bijna  aangesproken wordt door je collega’s op het feit dat je te langzaam bent of dat je, dat kost te lang of het past niet in het DBC. Of, he, uitzonderingen daargelaten maar er zit een enorme druk op die arts en dat zie je ook wel.

[caption]

voice-over

Begin januari forceren de AIOS, de artsen in opleiding tot specialist, een doorbraak.

Weebers

Er moet een hele groep in opstand komen om die conspiracy te doorbreken.

Int.

Maar dat is gebeurd he.

Weebers

Precies, dat is uniek he, dat is uniek dat…

Int.

Jonge artsen

Weebers

Assistenten-in-opleiding als groep zijn opgestaan tegen wat dar gebeurd is. Daar is heel veel lef voor nodig.

voice-over

Grolman blijft aan als hoogleraar en chirurg, maar hij stopt als afdelingshoofd en opleider. Omdat, zo stelt het ziekenhuis, de AIOS door de ontstane onrust geen vertrouwen meer in hem hebben.

Int.

Is daar moed voor nodig, voor deze jonge artsen om dat te zeggen?

[caption]

Damen

Ja, dat vind ik heel erg moedig. Als ze dat gedaan hebben, mijn petje af. Voor deze mensen die dit durven. Maar ik vind het wel erg goed en ik vind ook dat het hoort.

[caption]

voice-over

Eind maart. Dokter P., die andere KNO arts, zit nog steeds thuis. Maar bronnen binnen het ziekenhuis vertellen ons dat deze chirurg weer gaat opereren. Als wij bellen met de woordvoerder, zegt zei dat uit intern onderzoek is gebleken dat hem niets in de weg staat om weer aan het werk te gaan. We doen navraag bij de Inspectie. Die blijkt van niets te weten.

[caption]

voice-over

De Inspectie is hierover niet door het ziekenhuis geinformeerd.

[caption]

Nieuwslezer

RTL Nieuw s – april 2016

Het Universitair Medisch Centrum Utrecht staat vanaf vandaag een half jaar onder verscherpt toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. We gaan naar Rik Konijnenbelt bij het UMC in Utrecht. Rik de aanleiding voor dit verscherpte toezicht,  is nu die ene arts. Hoe zit dat nou?

Verslaggever

Afgesproken was dat hij niet meer zou opereren. Het ziekenhuis heeft zelfstandig besloten de man toch weer aan het werk te zetten. De Inspectie voor de Gezondheidszorg die wist daar helemaal niets van af. Die zijn ziedend.

Int.

En dan wordt er een verscherpt toezicht ingesteld. Is dat een heftig middel?

Bal

Ja dat is een heftig middel. Dus dat is, wordt zeker ook niet zomaar toegepast.

voice-over

In een brief aan het ziekenhuis schrijft de IGZ dat het vertrouwen van de Inspectie in de Raad van Bestuur is geschaad.

[caption]

Bal

Verscherpt toezicht wordt ingesteld omdat de Inspectie geen vertrouwen meer heeft dat de Raad van Bestuur in control is. Dus als de inspectie geen vertrouwen meer heeft in de Raad van Bestuur en in het management eigenlijk, ja dat zegt wat.

Schippers

Als de Inspectie geen vertrouwen heeft dat een ziekenhuis het oppakt zoals ze het zou moeten oppakken, dan is het goed dat de Inspectie daar dus ook verscherpt toezicht tegenover stelt.

00.27.52

voice-over

Margriet Snijder, de voorzitter van de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht, schrijft in ene bericht aan het personeel: Tot nu toe kwam het nog wel eens voor dat aanbevelingen – van bijvoorbeeld de IGZ – niet werden doorgevoerd.  

KNO arts en klokkenluider Volkert Wreesmann heeft een uitnodiging gekregen van de Inspectie.

Int.

Dus opnieuw weer in gesprek met de Inspectie.

Wreesmann

Ja, dat is niet de eerste keer dat ik er ben, dus eh.. ja dat klopt.

voice-over

Wreesmann werkt sinds zijn gedwongen vertrek bij het UMC Utrecht als chirurg in Engeland. Vandaag komt hij over voor een belangrijke afspraak. Hij gaat praten met de onderzoekscommissie. Het is inmiddels twee jaar na de anonieme melding. 

Wreesmann

Ik denk dat ik uitgenodigd ben omdat ik een groot deel van het hele proces heb aangedragen. En ik denk dat het logisch is als ze mijn verhaal ook willen horen.

Dit is niet een probleem van slechte artsen versus goeie artsen. Uiteindelijk is het een cultuurprobleem. Ik denk dat het een cultuur is waarin op het moment dat er fouten worden gemaakt, er een sfeer hangt van nou je kan het maar beter voor jezelf houden.

00.28.57

[caption]

Wreesmann

Want als je het gaat delen met elkaar dan kan het leiden tot repercussies of het kan leiden tot andere problemen.

voice-over

Dokter P., de arts die betrokken was bij twee dodelijke calamiteiten, heeft meer incidenten meegemaakt. Dit blijkt uit OK verslagen die Zembla in bezit heeft. Niemand heeft deze incidenten gemeld, bevestigt het ziekenhuis.

Int.

Daar zijn incidenten, heftige incidenten, niet intern gemeld.

Weebers

Nee.

[caption]

Weebers

De druk van het werk, de druk van presteren, de druk van eh de tucht. De druk van ik raak m’n baan kwijt.

voice-over

Weebers maakt de vergelijking met de luchtvaartsector. Daar worden incidenten wel bijna altijd gemeld.

Weebers

Die copiloot zal echt wel z’n mond opendoen als er iets grondig fout gaat, alleen dat is wel gedrag wat je moet gaan organiseren, dat komt niet vanzelf.

Int.

Maar waarom zegt die copiloot er wel wat van?

Weebers

Ja omdat ‘ie zelf dood kan gaan. Als dat vliegtuig neer gaat storten dan loop je een gigantisch risico.

Int.

Ja.

voice-over

De naam van KNO chirurg P. duikt in nog een dossier op. In 2010 schiet hij bij een kleine neusoperatie door de schedelbasis. De patiënt overlijdt.

Int.

Dit was een incident, daar wist iedereen op de KNO afdeling van.

[caption]

Wreesmann

Ja absoluut.

Int.

Iedereen wist van deze dodelijke calamiteit.

Wreesmann

Uiteraard.

voice-over

Er wordt in eerste instantie een onjuiste overlijdensverklaring ingevuld.

Wreesmann

Dat heb ik gehoord.

voice-over

Volgens de Inspectie worden deze feiten meegenomen in het lopende onderzoek. Of er een tuchtzaak komt is nog niet duidelijk. Het ziekenhuis laat weten dat de arts nu niet werkt.

voice-over

Minister Schippers wil dat de Inspectie extra bevoegdheden krijgt.

Schippers

Ik vind dat de inspectie ook de bevoegdheid moet krijgen om te zeggen deze arts, daar vinden wij zoveel risico’s aan zitten voor de patiëntveiligheid, die zetten wij op non actief totdat de Tuchtrechter uitspraak heeft gedaan. Dat kan niet, dat zit nu in een wet die bij de Raad van State ligt, dus ik zou dat heel graag ook wettelijk die bevoegdheid aan de Inspectie willen geven.

00.31.02

Int.

Goeiemiddag.

Wreesmann

Goeiemiddag.

Int.

Hoe was het?

Wreesmann

Goed.

Int.

Ja?

voice-over

Urenlang heeft Wreesmann met de onderzoekscommissie gesproken.

[caption]

Wreesmann

Ik moet zeggen dat ik wel een gevoel heb dat het, dat er nu wel wat staat te gebeuren. In ieder geval dat de waarheid boven tafel komt. Het gaat om waarheidsvinding. Ik heb een heel goed gevoel over deze gesprekken.

voice-over

De advocaat van Wreesmann is ook benaderd door de onderzoekscommissie.

Wreesmann

Goeiedag, Wreesmann hier.

Advocaat

De commissie wil graag dat de anonieme melders zich openbaren aan de commissie om hun verhaal te vertellen naar aanleiding van de eerdere anonieme melding.

Int.

Want we weten dat Wreesmann een van de anonieme melders was

Advocaat

Ja

Int.

Gaan de andere anoniem  melders zich ook bekendmaken?

[caption]

Advocaat

Eh, ik heb het verzoek bij hen neergelegd en we zijn erover in bespreking. Het ziet er naar uit dat de andere anonieme melders zich niet openbaar gaan maken.

Int.

dat willen ze toch niet.

Advocaat

Nee, dat willen ze toch niet.

Int.

Nee.

voice-over

De artsen hebben het in hun anonieme melding ook voer sterke aanwijzingen van fraude, met declaraties. Bronnen binnen en buiten het ziekenhuis vertellen ons dat opsporingsambtenaren sinds november onderzoek doen naar mogelijke zorgfraude bij het UMC Utrecht. We checken dit bij de verantwoordelijke instanties.

00.32.10

Stem

Wij doen überhaupt nooit mededelingen of wij ergens onderzoek doen.

Int.

Nee

Stem

Maar we doen ook geen mededelingen of we geen onderzoek doen.

Int.

Nee.

voice-over

Ook het Openbaar Ministerie wil bevestigen noch ontkennen dat er een fraudeonderzoek loopt naar het UMC Utrecht. Hun voorlichter schrijft:

Zorgfraude heeft prioriteit. Wanneer signalen over mogelijke fraude tot ons komen, dan kijken wij hiernaar.  

Int.

Heeft u nog contact met mensen op de afdeling?

Wreesmann

Ja ik heb nog wel contact met mensen op de afdeling.

[caption]

Wreesmann

Er is iemand die tegen mij heeft gezegd ehm het is hier op dit moment absoluut onveilig. En nog veel onveiliger dan het was op het moment dat het allemaal begon.

Int.

hoe kan het dat het nu nog onveiliger is geworden dan?

Wreesmann

Ehm… mijn idee is dat het komt door de manier waarop de Raad van Bestuur ermee omgaat.

Int.

Ervaren KNO-artsen dreigen te vertrekken. En het feit dat professor Grolman nog steeds een prominente rol speelt op de afdeling, geeft spanning bij de AIOS, hoort Roeland Weebers.

[caption]

Weebers

Onbgrip. Hoe kan dit? We hebben toch aangegeven dat we het onveilig vinden. Alsof we niet gehoord zijn. Hoe kan dat? Wat hebben ze me onze informatie gedaan?

00.33.22

voice-over

Ook in het Wilhelmina Kinderziekenhuis, onderdeel van het UMC Utrecht, hebben medewerkers geklaagd over patiëntonveilige situaties. Wij horen dat anesthesiologen naar de vertrouwenspersoon zijn geweest. We doen navraag bij het ziekenhuis. Maar het UMC Utrecht geeft geen interviews meer.

Stem

Wij gaan gewoon geen zaken delen op dit moment met de media. Eerst moet de Inspectie haar onderzoek afronden en haar conclusies trekken.

Int.

Ja.

voice-over

Anesthesiologen bedienen de narcose en zijn tijdens de operatie verantwoordelijk voor de veiligheid van de patiënt. In 2014 is in het kinderziekenhuis het zogeheten tweetafelsysteem ingevoerd. Anesthesiologen zijn nu verantwoordelijk voor twee operaties tegelijkertijd. Volgens professor Damen moet je hiermee uitkijken.

[caption]

Damen

We hebben een afspraak binnen onze vakvereniging, dat we geen, nooit twee risicopatiënten tegelijkertijd anesthesie zullen geven

Int.

En dat doen zij…

Damen

..en ik denk dat dat onveilig is.

voice-over

Maar in Utrecht zouden ook operaties met een hoog risico zijn ingeroosterd volgens het tweetafelsysteem.

Int.

Uit kostenoverwegingen hebben wij begrepen.

Damen

Ja, wat de overwegingen ook zijn, ik denk tegelijkertijd twee risicopatiënten behandelen is onveiligheid in de hand werken.

Int.

Dus u snapt dat uw collega’s zich daar niet prettig bij voelden en dat zij naar de vertrouwenspersoon zijn gestapt.

Damen

Dat begrijp ik helemaal.

voice-over

De Inspectie zegt over deze kwestie: we zijn hiervan op de hoogte en nemen het mee in het lopende onderzoek. Het UMC Utrecht publiceert een verklaring op de website. De anesthesiologische zorg in ons ziekenhuis is conform de richtlijnen.

voice-over

Een medewerker van het UMC Utrecht heeft informatie voor ons. Hij blijft anoniem omdat niemand  van het personeel met ons mag praten.

Int.

Goeienavond. Hallo, fijn dat u wilt komen.

voice-over

We krijgen verslagen van de OR. Interne blogs, instructies van het management. We lezen dat medewerkers op de operatieafdeling klagen over een verharding in de manier van leiding geven. De angst voor sancties neemt toe, nu het ziekenhuis onder een vergrootglas ligt.

Int.

Deze manier van leiding geven wekt weerstand en woede op.

voice-over

Managers zouden een zero tolerance beleid hanteren, nu de Inspectie vaker langskomt. De angst om fouten te maken neemt alleen maar toe. Zorgelijke signalen, vindt professor Klein.

[caption],

Klein

Juist deze mensen die met beide benen om het maar zo te zeggen in de modder staan en dagelijks het beste willen voor de patiënt, als zij dit soort signaal afgeven dan moeten wij ons daar alles van aantrekken.

Voice-over

De IGZ zegt dat het onderzoeksrapport over het UMC Utrecht in september klaar is.