Transcriptie - Ziekenhuiscalamiteiten

[caption] Zembla 00.00.28 Voiceover Dit verhaal speelt zich af binnen de muren van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Het een na grootste ziekenhuis van ons land.   Man We zijn een groot ziekenhuis, 12.000 medewerkers, 1.000 bedden.   Voiceover Volgens medisch specialisten is er op de afdeling KNO sprake van een angstcultuur.   Int. Dat betekent echt dat u met heel veel spanning naar u werk ging?   Man2 Zeker   Int. En dan moest u gaan opereren   Man2 Ja.   Int. Op die vierkante millimeter.   Man2 Ja   Voiceover Dokters zouden tegen elkaar worden uitgespeeld en onder grote tijdsdruk moeten opereren.   Wreesmann Ik vond het totaal onveilig, ik vond het totaal onveilig.   Voiceover We krijgen operatieverslagen in handen waaruit blijkt dat patiënten zijn overleden na ernstige calamiteiten.   Wreesmann Als een slagader van dat kaliber geraakt wordt dan spuit het bloed tot aan het plafond.   Int. Wat heeft u de familie eigenlijk verteld?   Man3 Het volledige verhaal.   Int. Verzwegen incidenten, stress en onveiligheid op de OK. Zembla onderzoekt de vermeende onveilige werksfeer in het Academische Ziekenhuis van Utrecht.   [caption] Ziekenhuiscalamiteiten 00.01.53 Voiceover Het is mei 2014, een aantal artsen van het Academisch Ziekenhuis Utrecht besluiten om een melding te doen bij de inspectie van gezondheidszorg. Maar ze willen anoniem blijven uit angst voor represailles en daarom kloppen ze aan bij dit Amsterdamse advocaten kantoor.   [caption] M. Punt, advocaat   Punt Reden van de artsen was dat zij zich heel erg zorgen maakte over de veiligheid van patiënten en ook de veiligheid van medewerkers eh op het de afdeling KNO van het UMC in Utrecht.   Voiceover Op 9 juni 2014 stuurt de advocaat als tussenpersoon de melding door naar de inspectie. Op de Utrechtse afdeling KNO zou een angstcultuur heersen. Gevoed door het gedrag van het afdelingshoofd. Er zouden zich ook ernstige dodelijke complicaties hebben voorgedaan. Waarbij twijfel bestaat over de vermijdbaarheid en verwijtbaarheid.   Punt Ik vond het een hele ernstige melding. Het is niet een melding van een enkel feit. Het is een melding van een structuur in een zorginstelling.   Voiceover Wat gebeurt er eigenlijk allemaal als zo’n anonieme melding bij de inspectie binnenkomt? De inspectie voor de gezondheidszorg heeft als wettelijk taak om de kwaliteit van onze zorg te bewaken. Hoe doet zij dat? We vragen een interview aan met de inspecteur-generaal, de hoogste baas van de IGZ.   [Caption] R. van Diemen, Inspecteur-Generaal IGZ 00.03.14 V Diemen Dat was een melding die ging over de kwaliteit en de onveiligheid die er zou heersen op een bepaalde afdeling. Nou dat nemen we hoog op. Dus daar is eigenlijk direct de andere dag op gereageerd naar de raad van bestuur waar de verantwoordelijkheid ligt voor het klimaat in een ziekenhuis.   Int. U heeft direct de raad van bestuur van het UMC Utrecht geïnformeerd?   v. Diemen Ja daar is direct de andere dag contact over geweest van: Weet dat wij een melding hebben gekregen, anoniem, over een situatie binnen een afdeling. Wij vragen van wat is daar wat is daar aan de hand?   Voiceover Zeven dagen later ontvangt de inspectie de brief van het UMCU. De raad van het bestuur van het ziekenhuis schrijft dat de zaak is onderzocht en dat van onverantwoorde risico’s of een onveilige situatie in de patiëntenzorg geen sprake is. Ernstige calamiteiten waar de melders over spreken zijn er niet geweest.   v. Diemen Dat wordt dat bij ons eigenlijk in een groot overleg besproken met de inspecteurs. En toen is er aangegeven: goh er zit wel een groot verschil tussen wat wij van de anonieme melder hebben gekregen en wat de raad van bestuur aangeeft. Dus wij willen in gesprek met de anonieme melders.   Voiceover In dat gesprek vraagt de inspectie aan de medisch specialisten om met concrete calamiteiten te komen. Maar dat doen de artsen niet.   [caption] M. Punt, advocaat   Punt Als hij heel specifiek zouden zeggen het gaat om die en die situatie dan is hun identiteit herleidbaar. Op basis van   Int. …de kennis die ze hebben.   Punt de kennis die ze hebben. Dus hopen ze dat de inspectie zelf op basis van hun melding nader onderzoek gaat doen daarnaar.   [voiceover] Maar dat gebeurt niet. De melders krijgen bericht dat de inspectie zonder aanvullende informatie de melding sluit. Er zou geen reden zijn om uitgebreid onderzoek te doen. De reactie van het ziekenhuis is afdoende.   [caption] R. van Diemen, Inspecteur-generaal IGZ 00.05.08 V Diemen Dan gaan wij er van uit dat zij daar goed naar hebben gekeken en op dat moment hebben geconstateerd: nee er zijn geen calamiteiten meldingen. En de incidenten zijn goed besproken in de commissies die daar voor zijn.   Voiceover Geen angst cultuur, geen calamiteiten. Maar kloppen de antwoorden van het UMCU wel? Is er dan helemaal niets aan de hand op de afdeling KNO? We benaderen het ziekenhuis. Er volgens gesprekken met de afdeling communicatie en de raad van bestuur. Het uiteindelijke interview op camera is met Kit Roes, directeur kwaliteit en patiëntveiligheid.   Roes Wij nemen alle signalen die gaan over de kwaliteit veiligheid van zorg die nemen wij serieus. Dat gold ook voor deze anonieme melding.   [caption] K. Roes Directeur kwaliteit en patiëntveiligheid UMC Utrecht     Wat wij teruggekregen hebben is dat het idee in de afdeling dat wordt, dat de anonieme melding en wat daar in stond dat dat inderdaad is zoals het op de afdeling is, dat wordt ontkend. De afdeling zelf heeft een totaal ander beeld van hoe het er aan toe gaat dan in de melding is geschetst.   Voiceover Maar waar komt die melding dan vandaan? In een eerder gesprek vertelt het ziekenhuis ons dat een van de anonieme melders hoogst waarschijnlijk een ontslagen rancuneuze arts is. De voorlichter stuurt ons mails die betrekking hebben op zijn ontslagprocedure. En daarin staat zijn naam: dhr Wreesmann.   Roes Voordat wij een besluit nemen om een arts te ontslaan gaan we niet over een nacht ijs. Dus u kunt er van uit gaan dat de basis voor dit ontslag breed is en dat een heel aantal factoren daar een rol in hebben gespeeld. En ook een heel aantal mensen een oordeel over hebben kunnen geven.   Voiceover Wie is deze dokter Wreesmann? En is hij een van de anonieme melders? Om daar achter te komen moeten we naar Engeland. Want sinds zijn ontslag werkt Wreesmann in een ziekenhuis in Birmingham. Hij blijkt opgeleid in Rotterdam en Amsterdam, daarna heeft hij zich in New York in een van de beste kankercentra ter wereld gespecialiseerd tot hoofd-hals chirurg. We bellen met zijn opleider in Amerika, professor Shah. Hij noemt Wreesmann een toegewijde arts, een buitengewoon goede chirurg. Die zowel met de staf als met patiënten zeer goede relaties onderhoudt.   Int. Bent u een van die melders?   Wreesmann Ja ik ben een van die melders dat klopt. Ik moet zeggen…   Int. U bent naar de inspectie gegaan?   Wreesmann Klopt.   Voiceover Dit is dus een van de melders. Maar wat is zijn motivatie geweest? 00.07.41 Wreesmann Ik heb dat niet uit rancune gedaan   [caption] V. Wreesmann, KNO-arts   Int. Ja maar u was wel ontslagen, u bent daar op een hele vervelende manier weggegaan.   Wreesmann Ja.   Int. En vervolgens ligt er een melding bij de inspectie.   Wreesmann Klopt   Int. Het ziekenhuis zegt: ja 1 en 1 is 2. Deze man wil op die manier zijn gelijk halen.   Wreesmann Ja dat klopt dat zegt het ziekenhuis. Ik ben het daar niet mee eens. 00.08.03   Ik moet zeggen dat het heel belangrijk is om ons te realiseren in dit geval dat ik die melding niet alleen gedaan heb.   Voiceover Nu het ziekenhuis zijn naam heeft onthuld wil Wreesmann ons het hele verhaal vertellen. Over stress en onzekerheid op de OK. Over de sfeer op de KNO afdeling in Utrecht en de incidenten die daar zijn voorgevallen.   Dokter Oké, kunnen we een incisie maken?   Dokter2 Ja, we kunnen beginnen.   Dokter Kunnen we beginnen? Oké.   Wreesmann Als iemand tegen jou impliciet zegt, ik vertrouw jou genoeg om mijn hals open te snijden dan voelt dat als ’n enorme verantwoordelijkheid. Omdat het gebaseerd is op een vertrouwen tussen twee mensen die elkaar eigenlijk nauwelijks kennen.   Voiceover Een chirurg als Wreesmann moet cystes en tumoren weghalen in een heel kwetsbaar gebied: de hals.   Wreesmann Ik zie het een beetje als de snelweg tussen de hersenen en het lichaam. A  is het een heel klein gebied en in zo’n heel klein gebied daar moet ontzettend veel doorheen. Daar lopen ontzettend veel aderen en zenuwen die allemaal heel belangrijk zijn voor de patiënt. Als je één zo’n zenuw doorsnijdt merkt de patiënt dat meteen. Afhankelijk van welke zenuw het is natuurlijk, maar d’r lopen genoeg zenuwen in het hoofd hals gebied. Als je er daar een van doorsnijdt merkt de patiënt dat voor de rest van zijn leven.   Voiceover Niet voor niks heeft Wreesmann een opleiding genoten van bijna 20 jaar.   Wreesmann Je wordt niet in een keer in het grote werk gestort. Het is iets wat heel geleidelijk gaat en heel geleidelijk hoort te gaan. Net zoals iedereen ben ik begonnen met amandelen knippen. Ik dacht bij mezelf ja hoe, hoe kan het ooit zo zijn dat ik dit op een gegeven moment alleen zou kunnen. Hoe kan ik dit ooit leren? Ja en nu kijk je daarop terug en denk je bij jezelf ja als je ziet wat ik nu doe.   Voiceover Als hij eind 2013 begint in het UMC Utrecht is Wreesmann voor het eerst volwaardig staflid. Hij mag vanaf dan zelfstandig opereren.   [caption] V. Wreesmann,  KNO-arts   Wreesmann Waar ik in geloof is in je begin jaren zorgen dat je zoveel mogelijk operaties zo goed mogelijk doorkomt. Zodat je routine kan opbouwen, zodat je zelfvertrouwen kan opbouwen en op het moment dat je routine hebt en heel veel heel veel zuiver echte zelfvertrouwen hebt. Dat is het moment dat je kan zeggen: nu ga ik eens een paar dingen, iets, nu ga ik bijvoorbeeld wat meer snelheid maken.   Voiceover Veiligheid boven alles. Maar tijdens een operatie die hij in Utrecht samen met een ander staflid moet uitvoeren is van veilig werken nauwelijks sprake vertelt Wreesmann. Het gaat om in een ingreep waarbij aan twee kanten van de hals klieren weg gehaald worden. Hij is gewend om dat een voor een te doen.   Wreesmann De reden daarvoor is dat je punt 1 voor ideale expositie tijdens zo’n operatie de hals naar een kant wil draaien. Om volspanning te hebben op die hals en al die structuren goed voor je te kunnen neerleggen. 00.10.58   Dat betekent dat als je de hals naar een kant draait, dat je dan aan de andere kant niet kunt opereren.   Voiceover Maar zijn Utrechte collega wil dat de hals aan twee kanten tegelijk opengaat. Iets wat Wreesmann nog nooit heeft meegemaakt.   Wreesmann Het leek wel alsof we tegen elkaar aan het opbieden waren wie d’r het snelste klaar was. Ik voelde me echt, het was totaal anders dan wat ik gewend was zoals we het bijvoorbeeld in Amerika deden.   Int. U vond het niet veilig?   Wreesmann Ik vond het totaal onveilig. Ik vond het totaal onveilig. En dat zijn situaties waarin je waarin je in een oogwenk een grote complicaties kan maken. 00.11.36 Voiceover De ervaringen van deze KNO chirurg leggen we voor aan Jan Klein anesthesioloog en hoogleraar patiëntveiligheid.   [caption] J. Klein, Hoogleraar patiëntveiligheid TU Delft   Klein Als die tumor weer terugkomt na een jaar en dat is veroorzaakt door dat snelle werken dan is er sprake van inderdaad een heel groot patiëntveiligheidsprobleem. En dat is het dramatische, dat zal je heel vaak niet meer kunnen verklaren. Want je weet als patiënt niet dat jij de patiënt was waar aan twee kanten tegelijk geopereerd werd of met alle snelheid en minder zorgvuldig.   Wreesmann Ik vond dat er geen open sfeer was en ik vond dat veel mensen een angstige indruk maakten. Als zij het niet eens waren met beleidsmatige zaken of met patiëntgebonden zaken dan vond ik dat mensen een angstige indruk maakten en ja heel voorzichtig spraken.   Int. Maar voor wie waren ze dan bang?   Wreesmann Ja voor de afdelingsleider.   Voiceover We spreken twee andere KNO artsen die nog wel aan het UMCU verbonden zijn. Ze willen anoniem blijven. Een van hen vertelt:   Mannenstem “De afdeling wordt gerund door een grillige tiran zonder consistent beleid en visie”. “Het gebrek aan morele waarden stelt het afdelingshoofd tot alles in staat. Dat is angstaanjagend”.   Voiceover Het andere staflid bevestigt dat artsen niet openlijk over fouten complicaties durven te praten   Mannenstem “Stafleden worden tegen elkaar uitgespeeld”. “Er is al jaren onrust”   Voiceover We zijn onderweg naar Maastricht. Daar werkt professor [Bernd] Kremer, hoofd van de afdeling KNO van het academisch ziekenhuis aldaar.   Int. Goeiemiddag.   Voiceover Kremer is ook voorzitter van de landelijke KNO vereniging. Alle keel, neus en oor artsen zijn hier bij aangesloten. Als hij hoort dat wij onderzoek naar de afdeling in Utrecht nodigt hij ons uit voor een gesprek. We vertellen hem wat we weten.   Kremer Melders hebben het over de cultuur die op de afdeling heerst en dat is zeer zorgwekkend ja. Omdat het juist een cultuur is die niet bijdraagt aan een open sfeer,   [capition] B. Kremer. voorzitter Nederlandse KNO-vereniging     en aan een optimale kwaliteit van zorg op een afdeling. Dat betekent dat je niet je beste prestaties levert. En onze patiënten die verdienen altijd de allerbeste prestaties. Ook is dit te optimistisch maar daarvoor staan we. En als wij onze medewerkers niet in staat stellen om de allerbeste prestaties te leveren dan hebben we een probleem.   Voiceover We zouden het hoofd van de Utrechtse afdeling professor G. graag willen ontmoeten. Zorgt hij ervoor dat zijn mensen de beste prestaties kunnen leveren of zijn ze bang voor hem? We krijgen hem niet te spreken   Int. Draagt de manier van leidinggeven van deze meneer bij aan een goede sfeer op de afdeling?   [caption] K. Roes, directeur kwaliteit en patiëntveiligheid UMC Utrecht.   Roes De gewoon, de terugkoppeling die wij krijgen van de afdeling  is dat een directieve en strakke leiderschapsstijl herkentdwordt. Dat ze zich veilig voelen. En wat we aantreffen aan   Int. ...ze voelen zich veilig   Roes …de drive van…   Int. Allemaal? Allemaal voelen ze zich veilig?   Roes Een anonieme melding is niet voor niks gedaan dus dat kunnen we niet ontkennen.   Voiceover De anonieme melding is van juni 2014. Wij horen dat de problemen al ontstaan vlak na de aanstelling van het afdelingshoofd in 2009. Om er achter te komen wat er precies speelt maken we een afspraak met Adriaan van Olphen. Dertig jaar werkte hij in het academisch ziekenhuis. Een chirurg met een uitstekende staat van dienst. 00.15.24   Onomstreden. Die nu voor het eerst vertelt wat hem is overkomen.   Int. Vindt u het moeilijk om over deze zaken te praten meneer van Olphen?   Olphen Ja ik vind het heel moeilijk om erover te praten.   [caption] A. van Olphen , KNO-arts     In de eerste plaats omdat ik vind dat ik niet echt onafhankelijk hierover kan praten omdat ik toch ja mezelf zie als een slachtoffer van die situatie. Als ik zo heftig mag zeggen. Het tweede is dat ik wil alleen maar praten eigenlijk over dingen die ik uit eigen waarneming ken. En waar ik uit eigen waarneming iets over kan zeggen.   [caption] K. Roes ,Directeur kwaliteit en patiëntveiligheid UMC Utrecht   Roes De heer van Olphen heeft hier meer dan dertig jaar in het AZU en inmiddels UMC Utrecht als KNO arts en plaatsvervangend afdelingshoofd gewerkt. En heeft een hele belangrijke rol gespeeld in het opbouwen van de KNO afdeling.   Int. En die man is ongelofelijk hard in conflict gekomen met het afdelingshoofd?   Roes [zwijgt]   Voiceover Het nieuwe afdelingshoofd zorgt volgens van Olphen voor veel onzekerheid op de afdeling. Er ontstaan onderlinge spanningen omdat niet duidelijk is wie welke verantwoordelijkheden heeft.   Van Olphen Dat geeft onzekerheid onder de mensen, mensen weten niet meer waar ze moeten zijn. Het geeft ook spanningen tussen de stafleden. Want ja: hey jij zit op mijn stoel, nee jij zit op mijn stoel. Ik bedoel en dat soort dingen.   Voiceover Spanningen op de werkvloer dat is ongewenst in een ziekenhuis.   Van Olphen Als je in een ziekenhuis werkt dan moeten de stafleden goed met elkaar om kunnen gaan. Je hoeft geen dikke vrienden te zijn maar je moet elkaar kunnen respecteren je moet op elkaar kunnen vertrouwen.   [caption] A. Van Olphen, KNO-arts     En je moet ook vertrouwen hebben in het afdelingshoofd. Als dat er niet is dan krijg je spanningen, dan krijg je nare toestanden. Dan krijg je dat mensen niet goed met elkaar gaan praten, communicatie binnen de afdeling wordt slecht. En communicatie is natuurlijk buitengewoon belangrijk opdat iedereen op het juiste moment weet wat er met de patiënten aan de hand is. Want je kan er altijd mee geconfronteerd worden. En als dat niet zo is, ja dan ligt daar de kiem voor allerlei ongelukken in de patiëntenzorg. 00.17.30 Voiceover Op deze archief beelden zien we van Olphen opereren.   [caption] Chirurgenwerk, 6 juli 2002     Hij brengt een zogeheten cochleair implantaat in bij een doof kind. Van Olphen heeft deze techniek in Nederland op de kaart gezet. Niet iedereen die doof is heeft baat bij zo’n implantaat. Zorgvuldige geprotocolleerde screening en begeleiding van patiënten vindt hij daarom van groot belang.   Van Olphen Het nieuwe afdelingshoofd vond dat eigenlijk allemaal veel te omslachtig en die nam genoegen met eigenlijk als uitgangspunt voor de indicatie de mate van gehoorsverlies. En dat vond ik onvoldoende.   Int. Maar betekent dat dat hij sneller overging tot het opereren en plaatsen van zo’n hoorimplantaat?   Van Olphen Ja dat zou je denk ik wel kunnen zeggen ja.   Voiceover Recenter archief   [caption] Een Vandaag, 25 februari 2014     Hier zien we het afdelingshoofd met diezelfde implantaten. Onder zijn leiding stijgt het aantal ingrepen fors, constateert van Olphen.   Van Olphen D’r was natuurlijk toch een hele druk om op alle niveaus in de afdeling productie te verhogen. En de werkdruk werd steeds verder opgevoerd. He dat is een ding wat heel duidelijk zichtbaar was in de afdeling.   Voiceover Van Olphen vindt dat door het gevoerde beleid de kwaliteit van de patiëntenzorg onder druk komt te staan. Het werken valt hem steeds zwaarder. 00.18.54 Van Olphen Nou kijk je hebt natuurlijk een heleboel routine, je hebt het heel veel gedaan en een hele tijd gaat dat goed. En op een gegeven moment heb ik een operatie gedaan en toen dacht ik: dit is allemaal nog goed gegaan. Maar dit kan ook nog wel eens een keertje verkeerd gaan. Toen heb ik gezegd: ik stop ermee.   Int. Dat is best ernstig als een hele ervaren chirurg dat zegt.   [caption] K. Roes, directeur kwaliteit en patiëntveiligheid UMC Utrecht   roes [zwijgt]   Int. Dus blijkbaar zijn er al langer problemen met het afdelingshoofd? En zijn er meer artsen die zich onveilig voelen bij hem.   Roes [zwijgt]   Int. Toch? 0.19.30 Roes Wat ik..   Int. Dat kunt u dan met mij constateren. Dat hebben jullie zelf neem ik aan dan ook al geconstateerd?   Voiceover Van Olphen voert gesprekken met het divisiehoofd en de vertrouwenspersoon van het ziekenhuis. Maar dat loopt volgens hem op niks uit. Het is dan eind 2011.   [caption] A. van Olphen, KNO-Arts   Van Olphen En als je daarna in een re-integratietraject gesprekken moet voeren met het hoofd van de afdeling, waarbij het hoofd van de afdeling je voortdurend kleineert en echt op de meest afschuwelijke manieren schoffeert. En dat daar dan als vertegenwoordiger van het ziekenhuis het hoofd personeelszaken bij zit die op geen enkele manier ingrijpt in dat proces. En dat ze dan op een gegeven moment bedenken dat je niet, zoals normaal is op gezette tijden maar eigenlijk iedere week daar een gesprek moest hebben. Waarbij dan niet volgens de normen een normaal verslag van het gesprek gemaakt werd en een samenvatting. Zodat je achteraf daar op in kon gaan en een stap verder kon zetten. Toen we daar ernstig tegen gefulmineerd hebben, toen heeft die bedacht ‘dat er een recorder kon staan. We nemen het wel op, op een bandje dan hoeven we geen verslagen te maken. Dan moest je dus integraal die dingen afluisteren. Dat werd toen, op een gegeven moment hebben we toen ook heftig tegen gefulmineerd. Toen moest ik van hem al die bandjes gaan transcriberen. Nou ik heb het gedaan, ik heb gedaan, ik heb die bandjes getranscribeerd en geprobeerd dus afspraken te maken en steeds een stap verder te komen. Nou het heeft allemaal tot niets geleid. D’r is geen enkele structurele bereidheid was er om mee te werken aan dat re-integratietraject.   Int. U had niet het idee dat uw baas eigenlijk wilde dat u weer zou gaan functioneren op die afdeling?   Van Olphen Absoluut niet, absoluut niet.   Int. U moest weg.   Van olphen Dat idee had ik ja, nooit anders gehad in die gesprekken. En d’r zat notabene de hoogste personeelsfunctionaris van het AZU zat daarbij. En die heeft nergens in dat proces ingegrepen.   Int. Hoe is dat voor u geweest?   Van Olphen Vreselijk.   Int. Hij voelde zich echt in de kou staan.   Roes Ja ik kan dat met de terugblik die ik nu heb eigenlijk alleen maar, en zeker gegeven de staat van dienst van dokter van Olphen, betreuren. Eh dat is ook het gevoel wat ik d’r bij heb.   Int. En wat ziekenhuis d’r ook bij heeft?   Roes Ja.   Int. Oke. 00.22.03 Int. Deze man zit nog steeds op die post en er is een anonieme melding gedaan bij de inspectie waarin werd gezegd dat er een onveilig klimaat is op deze afdeling. Vindt u dat vreemd?   Van Olphen Nou het is in ieder geval niet strijdig met mijn ervaringen.   [caption] #zembla   Voiceover Juni vorig jaar: artsen waarschuwen de inspectie dat er een angstcultuur heerst op de KNO afdeling van het UMC Utrecht. Tijdens operaties zouden zich ernstige incidenten hebben voorgedaan. Het ziekenhuis weerspreekt dit en de inspectie sluit de zaak. We gaan u nu laten zien dat er wel degelijk calamiteiten zijn geweest. Twee patiënten zijn daarbij overleden. Van elke operatie maakt de betrokken chirurg een verslag. Wij hebben 6 van die OK verslagen in handen. Op 13 november 2013 vindt een halsoperatie plaats. De operateur is dokter P. naaste collega van Wreesmann die dan net in dienst is.   [caption V. Wreesmann kno-arts   Wreesmann Wat mij direct verteld is, is dat bij een in principe normale routine situatie waarbij me met een grote klem onder een groep halsspieren doorgaat, die je vervolgens optilt, die klem spreidt om te presenteren aan een mede operateur om dan met een mono polaire mes door te snijden, klaarblijkelijk die halsslagader daarin mee genomen is. Die is dus als het ware ook meegeschept. En dat die vervolgens bij het netjes doornemen van het hele pakket in een keer die carotis daar ziet openbarsten.   Int. Die slagader.   Wreesmann Die halsslagader. Ja.   Voiceover We leggen het OK verslag voor aan professor Kremer voorzitter van de KNO vereniging.   Kremer Dit is ernstig ja. ja   [caption] B. Kremer, voorzitter Nederlandse KNO-vereniging     Als een slagader in de hals wordt doorgenomen, opengaat om welke redenen dan ook dan is dat een levensgevaarlijke situatie.   Wreesmann Als een slagader van dat kaliber geraakt wordt dan spuit het bloed tot aan het plafond.   Int. Deze patiënt is ook overleden.   Kremer Hm mm. Dat is verschrikkelijk. Ja.   Voiceover Een ziekenhuis is wettelijk verplicht om de inspectie te informeren als er zich tijdens de operatie een calamiteit heeft voorgedaan.   [caption] R. van Diemen, inspecteur-generaal IGZ   Van Diemen Je meldt een incident bij de inspectie als er sprake is van een calamiteit. En een calamiteit dat is altijd moeilijk uit te leggen. Maar dat gaat erover dat je, dat er iets gebeurd is wat je niet hebt gewild maar toch heeft plaatsgevonden en dat tot grote schade van de patiënt of zelfs tot overlijden heeft geleid. Kortom het was niet de bedoeling, er is iets fout gegaan. En de vraag is, is er ook wat fout gedaan?   Int. Hoe zou u deze gebeurtenis typeren?   Kremer Er is een verschrikkelijke complicatie gebeurtenis tijdens de operatie, dat ik meteen zou melden aan onze directie en vanuit daar naar de inspectie.   Voiceover 17 maart 2015, dezelfde arts opereert ‘n 60-jarige vrouw. Het gaat mis.   Kremer Een dramatische bloeding zoals in de andere casus ook, maar nu in de neus.   Int. Is dit wat u betreft een calamiteit die je moet melden.   Kremer Ja dit is een calamiteit die je moet melden. En…   Int. Bij de inspectie?   Kremer Die moet je melden bij de inspectie en niet omdat er inhoudelijk iets fout is gedaan. Ik kan het niet beoordelen. Maar een melding betekent niet dat iets fout is gedaan. Een melding betekent dat een patiënt onverwacht schade heeft opgelopen tijdens die operatie. En ja als iemand dood dat is de ergste schade die je kunt verzinnen.r 00.25.52 Voiceover Zijn er fouten gemaakt? Was er tijdsdruk of stress? Dat valt niet uit het OK verslag op te maken.   [caption] v. Wreesmann, KNO-arts   Wreesmann Ik ben niet bij deze operaties geweest dus ik kan onmogelijk zeggen of hier haastig gewerkt is. Wat ik wel weet is dat op momenten dat ik in de operatie kamer aan het opereren was met mijn collega er altijd sprake van haast was. En dat ik me altijd gedwongen voelde om sneller te opereren.   Voiceover Je zou verwachten dat deze calamiteiten goed zijn onderzocht. En dat het ziekenhuis de inspectie op de hoogte heeft gesteld zoals wettelijk is verplicht. We informeren het ziekenhuis over welke OK verslagen wij beschikken. Kort daarna belt de voorlichter.   Voorlichter Deze beide dossiers kennen we goed.   [caption] Persvoorlichter UMC Utrecht     Want ze zijn allebei besproken in de calamiteitencommisise. En die commissie die heeft in beide gevallen na zorgvuldige afweging geoordeeld dat geen sprake was van een calamiteit. En dat betekent dus dat je niets hoeft te melden bij de IGZ.   Int. Kunt u een argument verzinnen waarom dit niet gemeld is bij de inspectie?   Kremer Nee.   Int. Geen plausibel argument?   Kremer Nee ik zou een, nee.   Voiceover Kort voor het interview laat het ziekenhuis weten de calamiteiten alsnog te melden bij de inspectie.   [caption] K. Roes, Directeur kwaliteit en patiëntveiligheid UMC Utrecht   Roes Terugkijkend was het verstandig geweest ’t te melden bij de inspectie. Dat is ook precies de reden waarom we het nu besloten hebben om te doen. En we hadden al onderzoek gedaan dat hebben we ook gedeeld met de inspectie en nader onderzoek loopt. En dat wachten wij af.   [caption] R. van Diemen inspecteur-generaal IGZ   Van Diemen Deze twee meldingen zijn nu in onderzoek. Dat is niet van de ene op de andere dag. Dat vraagt gedegen onderzoek met een duidelijke diepgang in deze situatie. Dus dat onderzoek loopt.   Voiceover We kijken opnieuw naar de dossiers van de overleden patiënten. Bij elke patiënt die na een ingreep overlijdt moet worden bepaald of er sprake is van een natuurlijke of niet natuurlijke dood.   [caption] A. van Olphen, KNO-arts   Van Olphen Als een patiënt komt te overlijden op de operatietafel dan is er eigenlijk bijna altijd een verdenking op een niet natuurlijk dood. Het kan een natuurlijke dood zijn maar er is altijd verdenking op niet natuurlijke dood. Dat betekent dat je alleen maar een overlijdensverklaring mag afgeven in zo’n geval als je zeker bent dat er sprake is van een natuurlijke dood.   Voiceover Bij twijfel moet het ziekenhuis de gemeentelijk lijkschouwer waarschuwen.   Woonink De gemeente lijkschouwer wordt gebeld door de politie of door een arts.   [caption] F. Woonink, gemeentelijk lijkschouwer GGD Utrecht     En dan moet je aan de hand van een aantal vragen nagaan of het een natuurlijk of een niet-natuurlijk overlijden is.   Int. Want wanneer zou er dan bijvoorbeeld sprake kunnen zijn van een niet-natuurlijk overlijden na zo’n operatie?   Woonink Nou dan moet er wel sprake zijn van een ernstige fout tijdens de operatie, die voorkomen had kunnen worden.   Voiceover In november 2013 zo weten we, is de carotis de halsslagader per ongeluk met het mes geraakt.   Int. Wat heeft u de familie eigenlijk verteld?   Roes Eh het volledige verhaal.   Int. Waar loopt die carotis eigenlijk?   Groot Als je met je vingers waar het klopt daar zit ‘ie. En die loopt dan hier zo langs en dan gaat die hier de aortaboog in.   Voiceover We zijn in de obductie ruimte van Frank van de Goot. Vooraanstaand forensisch patholoog. Hij onderzoekt verdachte sterfgevallen. We leggen hem het dossier voor.   Int. Hoe groot acht u de kans dat hier sprake is van een niet-natuurlijke dood?   [caption] F. van de Groot, forensisch patholoog   Groot Ja nou uitgaande van vaatschade met grote bloeding en meteen daarna hersenschade, dan komt bij mij de causaliteit wel naar boven toe. Als dan ook de KNO chirurgen aangeven dat een dergelijke complicatie eigenlijk niet te verwachten is,  ja dan zit je eigenlijk wel in de categorie niet-natuurlijk overlijden.   Voiceover Maar in het patiëntendossier staat dat de gemeentelijk lijkschouwer een natuurlijk dood heeft afgegeven. 00.29.51   We vragen aan de GGD hoe dat zit. Zij verrichten namelijk de gemeentelijke lijkschouwingen.   Woonink Ik ga niet op individuele casuïstiek in   [caption] F. Woonink, gemeentelijk lijkschouwer GGD Utrecht   Int. Nee maar meneer Woonink dit is heel relevant want er staat hier in het dossier dat een lijkschouwer…   Woonink Dat is geconstateerd kennelijk, ja.   Int. Ja maar die heeft een natuurlijk dood afgegeven dat staat hier in het dossier.   Woonink Ja nou ja wat er in een dossier staat daar kan ik voor de camera niet op in gaan.   Voiceover We vragen door en laten hem een telefoongesprek horen dat wij hebben gevoerd met de lijkschouwer die volgens het medisch dossier de overlijdensverklaring heeft opgesteld.   Man Ik ben daar niet geweest. Ik heb natuurlijk uitgebreid zitten kijken op die betreffende datum want ik had wel degelijk dienst op die dag. Eh ik heb het ook druk gehad die dag maar ik ben maar ik ben zeker niet in het UMC U geweest.   Int. Ok dus uw collega zegt:  ik ben zeker niet in het UMC Utrecht geweest. Ik wil heel expliciet weten of er die dag een lijkschouwer in het ziekenhuis is geweest. Kan ik die informatie van u krijgen? 00.30.52 Woonink Een lijkschouwer van de GGD is er niet geweest.   voiceover Maar dan klopt het patiëntendossier niet. Want een lijkschouwer kan alleen een overlijdensverklaring opstellen als hij de overledenen heeft gezien of terwijl geschouwd.   [caption] K. Roes, directeur kwaliteit en patiëntveiligheid UMC Utrecht.   Roes Wat u nou aangeeft herken ik niet van wat wij als reactie van de GGD hebben,   Int. ...wat herkent u niet?   Roes Dat er geen contact is geweest, uiteraard is dat wel gedaan. En ook dat die natuurlijke dood is afgegeven. Ook daar hebben we…   Int. Door wie?   Roes Door de betrokken lijkschouwer.   Int. Nee dat kan niet.  Een lijkschouwer geeft alleen maar een natuurlijke dood af als die er is geweest. Je kan, je moet een schouw doen om een natuurlijke dood af te geven. Wie heeft hier de natuurlijke dood afgegeven?   Roes [zwijgt]   Voiceover De overlijdensverklaring is dus door een arts van het ziekenhuis opgesteld. We leggen onze bevindingen voor aan professor Klein.   Int. En dan staat er in het dossier dat de gemeente lijkschouwer de natuurlijke dood afgeeft.   Klein Ja.   Int. Maar die gemeentelijk lijkschouwer is daar nooit geweest. Die heeft die patiënt nooit gezien, nooit geschouwd.   Klein Ja dat is valsheid in geschrifte.   [caption] J. Klein, Hoogleraar patiëntveiligheid TU Delft     Met als doel eh partijen op het verkeerde been zetten.   Int. Wat vindt u daar van?   Klein Ja dat is bijzonder ernstig. Niet alleen omdat het valsheid in geschrifte is maar waarschijnlijk is dit vervolgens onder het tapijt geveegd. Met als consequentie dat er niet van geleerd kan worden.   Int. Het niet melden van een niet-natuurlijke dood is strafbaar, dat weet u meneer Roes. Toch?   Roes Ja.   Van Diemen Een dossier hoort compleet te zijn.   [caption] R. van Diemen, inspecteur-generaal IGZ   Van Diemen En conform dat wat er gebeurd is. Dat is de enige manier waar we uiteindelijk zicht hebben op: wat is er nou werkelijk gebeurd? Dat hoort in een dossier te staan, dat moet compleet zijn.   Int. Wat nu als blijkt dat er hier dus staat dat er een natuurlijke dood is afgegeven terwijl het eigenlijk een onnatuurlijke dood zou zijn? Is er dan sprake van een ernstig feit?   Van Diemen Als dat de situatie is dan is er sprake van een ernstig feit dat je in het dossier onvoldoende opneemt wat de werkelijke situ.. wat de werkelijke omstandigheden zijn geweest.   Morgese Ciro Morgese, anesthesist.   Wreesmann Volkert Wreesmann, hoofd-hals chirurg   Voiceover Terug naar Volkert Wreesmann, de anonieme melder die door het UMC Utrecht is ontslagen.   Wreesmann Ik ben ontslagen omdat ik niet functioneerde.   [caption] V. Wreesmann,  KNO-arts     Omdat ik ervoor had gezorgd dat er een onwerkbare situatie was. En omdat ik, ja, me niet goed had gedragen.   Voiceover Wat is hier aan vooraf gegaan? Wreesmann vertelt dat hij tijdens een teambespreking in aanvaring komt met het afdelingshoofd. Die meldt dat er vanwege financiële problemen afscheid genomen gaat worden van twee stafleden. En kondigt daarom een zogeheten prestatie index aan.   Wreesmann Aan de hand van een aantal met name financiële criteria zou er een ranglijst gemaakt worden van welke, die aangaf welke stafleden financieel het meest waardevol waren voor de afdeling. Dus simpel weg welke stafleden brengen het meeste geld binnen in de afdeling.   Int. En de slechtste twee moesten dan weg?   Wreesmann Ja we hadden 15 stafleden ongeveer. En het idee was dan om aan nummer 14 en 15, de twee minst financieel waardevolle stafleden van de afdeling, gefundeerd te kunnen uitleggen waarom zij een afvloeiingsregeling of ontslag moesten krijgen.   Int. En als dan het hoofd van de afdeling zegt ik ga een prestatie index invoeren.   Klein Ja bizar. Dat is compleet onverantwoord. Want dan krijg je een situatie dat de mensen die snel kunnen opereren, dat die goed scoren dat die mogen blijven he. Want als daar ook nog de consequentie aan verbonden wordt van als je niet snel bent dan moet je eruit.   Wreesmann Ik had gewoon het gevoel dat ik gemanipuleerd werd.   Int. U sprak hem tegen.   Wreesman Ja ik sprak hem tegen.   Int. Er is een staflid huilend weggelopen. Een andere arts, dokter Wreesmann die heeft daar kritiek uitgeoefend. Die voelde zich er buitengewoon ongelukkig mee. Die had het idee, wij gaan, wij worden nu elkaars concurrenten als arts.   Roes Dat past niet bij een lerende organisatie die we willen zijn. Dus wat wij wel proberen te…   Int. Dus u zegt even dit past niet bij een lerende organisatie. Zo’n prestatie index, zo’n ranglijst van artsen.   Roes Als we het vertalen in ranglijsten zeker niet.   Wreesmann Dat tegengas wat ik gegeven heb, heeft mijn relatie met het afdelingshoofd 100 procent veranderd.   Voiceover Wreesmann stapt naar de vertrouwenspersoon van het ziekenhuis en voert met haar meerdere gesprekken, zo vertelt hij. 00.35.30 Wreesmann In het eerste gesprek zei de vertrouwenspersoon tegen mij letterlijk, toen ik haar vroeg van wat vindt u hier nou van? Toen zei ze: ik vind wat je vertelt heel erg, met name omdat er, omdat je nu de zoveelste bent die met die verhaal naar mij toe komt. En we moeten hier absoluut wat mee doen en ik ga dit voorleggen aan Jan Kimpen, onze baas van de raad van bestuur.   Voiceover Het ziekenhuis heeft altijd gezegd dat de raad van bestuur nooit is gewaarschuwd. In reactie op de anonieme melding schrijft het ziekenhuis aan de inspectie dat: de vertrouwenspersoon geen verzoek heeft gehad om zorgen te delen met de raad van bestuur.   Roest Wat ik moet constateren, ook naar aanleiding van de anonieme melding, want dat heb ik natuurlijk ook terug gezien, mensen hebben zich daar gemeld. En hebben naar hun beleving, en dat geloof ik graag, belangrijke zorgen geuit.   Int. Ok u zegt ze hebben zich daar wel degelijk gemeld?   Roest Ze hebben een gesprek gehad met de vertrouwenspersoon.   Int. Meerdere artsen?   Roest Ja.   Int. Oké. En dat ging niet over koetjes en kalfjes.   Roest Nee. Dat moet ik aannemen van niet.   Int. Heeft de vertrouwenspersoon gesproken met dhr. Kimpen over het feit dat er iemand zich bij haar heeft gemeld?   Roest Voor zover ik weet, ik ben niet bij alle gesprekken, is natuurlijk wel aangegeven dat er gesprekken hebben plaatsgevonden maar het is niet inhoudelijk als probleem gemeld.   Int. Nou is het zo dat het ziekenhuis tegen ons heeft gezegd dat zich wel degelijk een aantal artsen heeft gemeld bij de vertrouwenspersoon. Wat vindt u daarvan? 00.37.11 Van Diemen In de brief staat dat dat niet zo is. Dus opnieuw stel ik dan vast dat er een groot verschil is en dat ik zeer ernstig opneem hoog opneem.   Voiceover 1 juni 2014 wordt Wreesman eervol ontslagen.   Int. Exit dokter Wreesmann.   Wreesmann Ja ik had dit was mijn eerste baan, ik had, op dat moment was ik vierenhalve maand binnen in UMC Utrecht en ik was alweer ontslagen.   Int. Kijk de indruk kan natuurlijk vrij makkelijk ontstaan dat deze arts is ontslagen omdat hij zich durfde uit te spreken tegen het afdelingshoofd. Zou dat ook een rol kunnen hebben gespeeld met de kennis van nu?   Roest Wat onder een besluit ligt om een arts te ontslaan wordt gedragen door meer dan alleen het afdelingshoofd. En de afweging die we maken, en zeker als we besluiten te melden bij de inspectie wat we in dit geval hebben gedaan. Dan is de crux die daaronder zit is dat wij ons zorgen maken over de kwaliteit en de patiëntveiligheid.   Voiceover Het klopt, het ziekenhuis heeft het ontslag van Wreesmann gemeld bij de inspectie. Om dat bij deze arts de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid in het geding zou zijn. Er volgt een gesprek tussen de IGZ en Wreesmann. We lezen dat de inspectie vervolgens geen aanleiding ziet om handhavingsmaatregelen te treffen.   [caption] R. van Diemen, Inspecteur-Generaal IGZ   Van Diemen Daaruit kunt u concluderen dat het gesprek wat wij gehad hebben ons vertrouwen heeft gegeven over de kwaliteiten als medicus van deze man. En dat we daarmee dit onderdeel ook afronden.   Int. Deze man wordt verder niet onderzocht.   Van diemen En dat betekent dat je dat dan ook echt afrondt en kan zeggen: deze man kan verder met zijn loopbaan.   Voiceover En dus kan Wreesmann aan de slag in Engeland. Zijn nieuwe afdelingshoofd toont zich zeer tevreden.   Griffiths We zijn heel tevreden over dr. Wreesmann.   [caption] H. Griffiths, KNO-afdelingshoofd ziekenhuis Birmingham     Hij is een aanwinst voor onze afdeling. Hij is geliefd, bekwaam en werkt hard. De patiënten vinden het fijn dat hij de tijd voor hen neemt.   Int. Is hij een goede chirurg?   Griffiths We hebben samen operaties gedaan en hij is een uitstekende chirurg. Hij is opgeleid in de beste centra in Europa en de VS en dat is te merken.   Voiceover Na de anonieme melding in juni vorig jaar komen de KNO artsen in Utrecht met een verklaring dat ze achter hun afdelingshoofd staan. 00.39.46   En als de inspectie afgelopen maart onaangekondigd een bezoek brengt, zegt geen enkele arts dat er problemen zijn.   Van Diemen Met alle onderzoeken die we gedaan hebben zijn we toch elke keer weer op een dood spoor gekomen. We hebben nieuwe wegen bewandeld en het is niet boven tafel gekomen. En dat vindt ik ernstig, dat vindt ik echt ernstig. Als dat de situatie is zoals die nu wordt beschreven. En nogmaals dan is aan ons om dat gedegen onderzoek nu een vervolg te gegeven met de signalen die er zijn. Wat maakt, elke keer de waarom vraag, wat maakt dat dit op deze manier heeft plaatsgevonden?   Int. Hoe kan het nou dat aan de ene kant er een hele heftige anonieme melding is die door meerdere stafleden is ingediend. En dat aan de andere kant de voltallige staf zegt: wij staan achter ons afdelingshoofd   [caption] J. Klein, Hoogleraar patiëntenveiligheid TU Delft   Klein

[caption]

00.00.28

Voiceover

Dit verhaal speelt zich af binnen de muren van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Het een na grootste ziekenhuis van ons land.

Man

We zijn een groot ziekenhuis, 12.000 medewerkers, 1.000 bedden.

Voiceover

Volgens medisch specialisten is er op de afdeling KNO sprake van een angstcultuur.

Int.

Dat betekent echt dat u met heel veel spanning naar u werk ging?

Man2

Zeker

Int.

En dan moest u gaan opereren

Man2

Ja.

Int.

Op die vierkante millimeter.

Man2

Ja

Voiceover

Dokters zouden tegen elkaar worden uitgespeeld en onder grote tijdsdruk moeten opereren.

Wreesmann

Ik vond het totaal onveilig, ik vond het totaal onveilig.

Voiceover

We krijgen operatieverslagen in handen waaruit blijkt dat patiënten zijn overleden na ernstige calamiteiten.

Wreesmann

Als een slagader van dat kaliber geraakt wordt dan spuit het bloed tot aan het plafond.

Int.

Wat heeft u de familie eigenlijk verteld?

Man3

Het volledige verhaal.

Int.

Verzwegen incidenten, stress en onveiligheid op de OK. Zembla onderzoekt de vermeende onveilige werksfeer in het Academische Ziekenhuis van Utrecht.

[caption]

00.01.53

Voiceover

Het is mei 2014, een aantal artsen van het Academisch Ziekenhuis Utrecht besluiten om een melding te doen bij de inspectie van gezondheidszorg. Maar ze willen anoniem blijven uit angst voor represailles en daarom kloppen ze aan bij dit Amsterdamse advocaten kantoor.

[caption]

Punt

Reden van de artsen was dat zij zich heel erg zorgen maakte over de veiligheid van patiënten en ook de veiligheid van medewerkers eh op het de afdeling KNO van het UMC in Utrecht.

Voiceover

Op 9 juni 2014 stuurt de advocaat als tussenpersoon de melding door naar de inspectie. Op de Utrechtse afdeling KNO zou een angstcultuur heersen. Gevoed door het gedrag van het afdelingshoofd. Er zouden zich ook ernstige dodelijke complicaties hebben voorgedaan. Waarbij twijfel bestaat over de vermijdbaarheid en verwijtbaarheid.

Punt

Ik vond het een hele ernstige melding. Het is niet een melding van een enkel feit. Het is een melding van een structuur in een zorginstelling.

Voiceover

Wat gebeurt er eigenlijk allemaal als zo’n anonieme melding bij de inspectie binnenkomt? De inspectie voor de gezondheidszorg heeft als wettelijk taak om de kwaliteit van onze zorg te bewaken. Hoe doet zij dat? We vragen een interview aan met de inspecteur-generaal, de hoogste baas van de IGZ.

[Caption]

00.03.14

V Diemen

Dat was een melding die ging over de kwaliteit en de onveiligheid die er zou heersen op een bepaalde afdeling. Nou dat nemen we hoog op. Dus daar is eigenlijk direct de andere dag op gereageerd naar de raad van bestuur waar de verantwoordelijkheid ligt voor het klimaat in een ziekenhuis.

Int.

U heeft direct de raad van bestuur van het UMC Utrecht geïnformeerd?

v. Diemen

Ja daar is direct de andere dag contact over geweest van: Weet dat wij een melding hebben gekregen, anoniem, over een situatie binnen een afdeling. Wij vragen van wat is daar wat is daar aan de hand?

Voiceover

Zeven dagen later ontvangt de inspectie de brief van het UMCU. De raad van het bestuur van het ziekenhuis schrijft dat de zaak is onderzocht en dat van onverantwoorde risico’s of een onveilige situatie in de patiëntenzorg geen sprake is. Ernstige calamiteiten waar de melders over spreken zijn er niet geweest.

v. Diemen

Dat wordt dat bij ons eigenlijk in een groot overleg besproken met de inspecteurs. En toen is er aangegeven: goh er zit wel een groot verschil tussen wat wij van de anonieme melder hebben gekregen en wat de raad van bestuur aangeeft. Dus wij willen in gesprek met de anonieme melders.

Voiceover

In dat gesprek vraagt de inspectie aan de medisch specialisten om met concrete calamiteiten te komen. Maar dat doen de artsen niet.

[caption]

Punt

Als hij heel specifiek zouden zeggen het gaat om die en die situatie dan is hun identiteit herleidbaar. Op basis van

Int.

…de kennis die ze hebben.

Punt

de kennis die ze hebben. Dus hopen ze dat de inspectie zelf op basis van hun melding nader onderzoek gaat doen daarnaar.

[voiceover]

Maar dat gebeurt niet. De melders krijgen bericht dat de inspectie zonder aanvullende informatie de melding sluit. Er zou geen reden zijn om uitgebreid onderzoek te doen. De reactie van het ziekenhuis is afdoende.

[caption]

00.05.08

V Diemen

Dan gaan wij er van uit dat zij daar goed naar hebben gekeken en op dat moment hebben geconstateerd: nee er zijn geen calamiteiten meldingen. En de incidenten zijn goed besproken in de commissies die daar voor zijn.

Voiceover

Geen angst cultuur, geen calamiteiten. Maar kloppen de antwoorden van het UMCU wel? Is er dan helemaal niets aan de hand op de afdeling KNO? We benaderen het ziekenhuis. Er volgens gesprekken met de afdeling communicatie en de raad van bestuur. Het uiteindelijke interview op camera is met Kit Roes, directeur kwaliteit en patiëntveiligheid.

Roes

Wij nemen alle signalen die gaan over de kwaliteit veiligheid van zorg die nemen wij serieus. Dat gold ook voor deze anonieme melding.

[caption]

Wat wij teruggekregen hebben is dat het idee in de afdeling dat wordt, dat de anonieme melding en wat daar in stond dat dat inderdaad is zoals het op de afdeling is, dat wordt ontkend. De afdeling zelf heeft een totaal ander beeld van hoe het er aan toe gaat dan in de melding is geschetst.

Voiceover

Maar waar komt die melding dan vandaan? In een eerder gesprek vertelt het ziekenhuis ons dat een van de anonieme melders hoogst waarschijnlijk een ontslagen rancuneuze arts is. De voorlichter stuurt ons mails die betrekking hebben op zijn ontslagprocedure. En daarin staat zijn naam: dhr Wreesmann.

Roes

Voordat wij een besluit nemen om een arts te ontslaan gaan we niet over een nacht ijs. Dus u kunt er van uit gaan dat de basis voor dit ontslag breed is en dat een heel aantal factoren daar een rol in hebben gespeeld. En ook een heel aantal mensen een oordeel over hebben kunnen geven.

Voiceover

Wie is deze dokter Wreesmann? En is hij een van de anonieme melders? Om daar achter te komen moeten we naar Engeland. Want sinds zijn ontslag werkt Wreesmann in een ziekenhuis in Birmingham. Hij blijkt opgeleid in Rotterdam en Amsterdam, daarna heeft hij zich in New York in een van de beste kankercentra ter wereld gespecialiseerd tot hoofd-hals chirurg. We bellen met zijn opleider in Amerika, professor Shah. Hij noemt Wreesmann een toegewijde arts, een buitengewoon goede chirurg. Die zowel met de staf als met patiënten zeer goede relaties onderhoudt.

Int.

Bent u een van die melders?

Wreesmann

Ja ik ben een van die melders dat klopt. Ik moet zeggen…

Int.

U bent naar de inspectie gegaan?

Wreesmann

Klopt.

Voiceover

Dit is dus een van de melders. Maar wat is zijn motivatie geweest?

00.07.41

Wreesmann

Ik heb dat niet uit rancune gedaan

[caption]

Int.

Ja maar u was wel ontslagen, u bent daar op een hele vervelende manier weggegaan.

Wreesmann

Ja.

Int.

En vervolgens ligt er een melding bij de inspectie.

Wreesmann

Klopt

Int.

Het ziekenhuis zegt: ja 1 en 1 is 2. Deze man wil op die manier zijn gelijk halen.

Wreesmann

Ja dat klopt dat zegt het ziekenhuis. Ik ben het daar niet mee eens.

00.08.03

Ik moet zeggen dat het heel belangrijk is om ons te realiseren in dit geval dat ik die melding niet alleen gedaan heb.

Voiceover

Nu het ziekenhuis zijn naam heeft onthuld wil Wreesmann ons het hele verhaal vertellen. Over stress en onzekerheid op de OK. Over de sfeer op de KNO afdeling in Utrecht en de incidenten die daar zijn voorgevallen.

Dokter

Oké, kunnen we een incisie maken?

Dokter2

Ja, we kunnen beginnen.

Dokter

Kunnen we beginnen? Oké.

Wreesmann

Als iemand tegen jou impliciet zegt, ik vertrouw jou genoeg om mijn hals open te snijden dan voelt dat als ’n enorme verantwoordelijkheid. Omdat het gebaseerd is op een vertrouwen tussen twee mensen die elkaar eigenlijk nauwelijks kennen.

Voiceover

Een chirurg als Wreesmann moet cystes en tumoren weghalen in een heel kwetsbaar gebied: de hals.

Wreesmann

Ik zie het een beetje als de snelweg tussen de hersenen en het lichaam. A  is het een heel klein gebied en in zo’n heel klein gebied daar moet ontzettend veel doorheen. Daar lopen ontzettend veel aderen en zenuwen die allemaal heel belangrijk zijn voor de patiënt. Als je één zo’n zenuw doorsnijdt merkt de patiënt dat meteen. Afhankelijk van welke zenuw het is natuurlijk, maar d’r lopen genoeg zenuwen in het hoofd hals gebied. Als je er daar een van doorsnijdt merkt de patiënt dat voor de rest van zijn leven.

Voiceover

Niet voor niks heeft Wreesmann een opleiding genoten van bijna 20 jaar.

Wreesmann

Je wordt niet in een keer in het grote werk gestort. Het is iets wat heel geleidelijk gaat en heel geleidelijk hoort te gaan. Net zoals iedereen ben ik begonnen met amandelen knippen. Ik dacht bij mezelf ja hoe, hoe kan het ooit zo zijn dat ik dit op een gegeven moment alleen zou kunnen. Hoe kan ik dit ooit leren? Ja en nu kijk je daarop terug en denk je bij jezelf ja als je ziet wat ik nu doe.

Voiceover

Als hij eind 2013 begint in het UMC Utrecht is Wreesmann voor het eerst volwaardig staflid. Hij mag vanaf dan zelfstandig opereren.

[caption]

Wreesmann

Waar ik in geloof is in je begin jaren zorgen dat je zoveel mogelijk operaties zo goed mogelijk doorkomt. Zodat je routine kan opbouwen, zodat je zelfvertrouwen kan opbouwen en op het moment dat je routine hebt en heel veel heel veel zuiver echte zelfvertrouwen hebt. Dat is het moment dat je kan zeggen: nu ga ik eens een paar dingen, iets, nu ga ik bijvoorbeeld wat meer snelheid maken.

Voiceover

Veiligheid boven alles. Maar tijdens een operatie die hij in Utrecht samen met een ander staflid moet uitvoeren is van veilig werken nauwelijks sprake vertelt Wreesmann. Het gaat om in een ingreep waarbij aan twee kanten van de hals klieren weg gehaald worden. Hij is gewend om dat een voor een te doen.

Wreesmann

De reden daarvoor is dat je punt 1 voor ideale expositie tijdens zo’n operatie de hals naar een kant wil draaien. Om volspanning te hebben op die hals en al die structuren goed voor je te kunnen neerleggen.

00.10.58

Dat betekent dat als je de hals naar een kant draait, dat je dan aan de andere kant niet kunt opereren.

Voiceover

Maar zijn Utrechte collega wil dat de hals aan twee kanten tegelijk opengaat. Iets wat Wreesmann nog nooit heeft meegemaakt.

Wreesmann

Het leek wel alsof we tegen elkaar aan het opbieden waren wie d’r het snelste klaar was. Ik voelde me echt, het was totaal anders dan wat ik gewend was zoals we het bijvoorbeeld in Amerika deden.

Int.

U vond het niet veilig?

Wreesmann

Ik vond het totaal onveilig. Ik vond het totaal onveilig. En dat zijn situaties waarin je waarin je in een oogwenk een grote complicaties kan maken.

00.11.36

Voiceover

De ervaringen van deze KNO chirurg leggen we voor aan Jan Klein anesthesioloog en hoogleraar patiëntveiligheid.

[caption]

Klein

Als die tumor weer terugkomt na een jaar en dat is veroorzaakt door dat snelle werken dan is er sprake van inderdaad een heel groot patiëntveiligheidsprobleem. En dat is het dramatische, dat zal je heel vaak niet meer kunnen verklaren. Want je weet als patiënt niet dat jij de patiënt was waar aan twee kanten tegelijk geopereerd werd of met alle snelheid en minder zorgvuldig.

Wreesmann

Ik vond dat er geen open sfeer was en ik vond dat veel mensen een angstige indruk maakten. Als zij het niet eens waren met beleidsmatige zaken of met patiëntgebonden zaken dan vond ik dat mensen een angstige indruk maakten en ja heel voorzichtig spraken.

Int.

Maar voor wie waren ze dan bang?

Wreesmann

Ja voor de afdelingsleider.

Voiceover

We spreken twee andere KNO artsen die nog wel aan het UMCU verbonden zijn. Ze willen anoniem blijven. Een van hen vertelt:

Mannenstem

“De afdeling wordt gerund door een grillige tiran zonder consistent beleid en visie”. “Het gebrek aan morele waarden stelt het afdelingshoofd tot alles in staat. Dat is angstaanjagend”.

Voiceover

Het andere staflid bevestigt dat artsen niet openlijk over fouten complicaties durven te praten

Mannenstem

“Stafleden worden tegen elkaar uitgespeeld”. “Er is al jaren onrust”

Voiceover

We zijn onderweg naar Maastricht. Daar werkt professor [Bernd] Kremer, hoofd van de afdeling KNO van het academisch ziekenhuis aldaar.

Int.

Goeiemiddag.

Voiceover

Kremer is ook voorzitter van de landelijke KNO vereniging. Alle keel, neus en oor artsen zijn hier bij aangesloten. Als hij hoort dat wij onderzoek naar de afdeling in Utrecht nodigt hij ons uit voor een gesprek. We vertellen hem wat we weten.

Kremer

Melders hebben het over de cultuur die op de afdeling heerst en dat is zeer zorgwekkend ja. Omdat het juist een cultuur is die niet bijdraagt aan een open sfeer,

[capition]

en aan een optimale kwaliteit van zorg op een afdeling. Dat betekent dat je niet je beste prestaties levert. En onze patiënten die verdienen altijd de allerbeste prestaties. Ook is dit te optimistisch maar daarvoor staan we. En als wij onze medewerkers niet in staat stellen om de allerbeste prestaties te leveren dan hebben we een probleem.

Voiceover

We zouden het hoofd van de Utrechtse afdeling professor G. graag willen ontmoeten. Zorgt hij ervoor dat zijn mensen de beste prestaties kunnen leveren of zijn ze bang voor hem? We krijgen hem niet te spreken

Int.

Draagt de manier van leidinggeven van deze meneer bij aan een goede sfeer op de afdeling?

[caption]

K. Roes, directeur kwaliteit en patiëntveiligheid UMC Utrecht .

Roes

De gewoon, de terugkoppeling die wij krijgen van de afdeling  is dat een directieve en strakke leiderschapsstijl herkentdwordt. Dat ze zich veilig voelen. En wat we aantreffen aan

Int.

...ze voelen zich veilig

Roes

…de drive van…

Int.

Allemaal? Allemaal voelen ze zich veilig?

Roes

Een anonieme melding is niet voor niks gedaan dus dat kunnen we niet ontkennen.

Voiceover

De anonieme melding is van juni 2014. Wij horen dat de problemen al ontstaan vlak na de aanstelling van het afdelingshoofd in 2009. Om er achter te komen wat er precies speelt maken we een afspraak met Adriaan van Olphen. Dertig jaar werkte hij in het academisch ziekenhuis. Een chirurg met een uitstekende staat van dienst.

00.15.24

Onomstreden. Die nu voor het eerst vertelt wat hem is overkomen.

Int.

Vindt u het moeilijk om over deze zaken te praten meneer van Olphen?

Olphen

Ja ik vind het heel moeilijk om erover te praten.

[caption]

In de eerste plaats omdat ik vind dat ik niet echt onafhankelijk hierover kan praten omdat ik toch ja mezelf zie als een slachtoffer van die situatie. Als ik zo heftig mag zeggen. Het tweede is dat ik wil alleen maar praten eigenlijk over dingen die ik uit eigen waarneming ken. En waar ik uit eigen waarneming iets over kan zeggen.

[caption]

Roes

De heer van Olphen heeft hier meer dan dertig jaar in het AZU en inmiddels UMC Utrecht als KNO arts en plaatsvervangend afdelingshoofd gewerkt. En heeft een hele belangrijke rol gespeeld in het opbouwen van de KNO afdeling.

Int.

En die man is ongelofelijk hard in conflict gekomen met het afdelingshoofd?

Roes

[zwijgt]

Voiceover

Het nieuwe afdelingshoofd zorgt volgens van Olphen voor veel onzekerheid op de afdeling. Er ontstaan onderlinge spanningen omdat niet duidelijk is wie welke verantwoordelijkheden heeft.

Van Olphen

Dat geeft onzekerheid onder de mensen, mensen weten niet meer waar ze moeten zijn. Het geeft ook spanningen tussen de stafleden. Want ja: hey jij zit op mijn stoel, nee jij zit op mijn stoel. Ik bedoel en dat soort dingen.

Voiceover

Spanningen op de werkvloer dat is ongewenst in een ziekenhuis.

Van Olphen

Als je in een ziekenhuis werkt dan moeten de stafleden goed met elkaar om kunnen gaan. Je hoeft geen dikke vrienden te zijn maar je moet elkaar kunnen respecteren je moet op elkaar kunnen vertrouwen.

[caption]

En je moet ook vertrouwen hebben in het afdelingshoofd. Als dat er niet is dan krijg je spanningen, dan krijg je nare toestanden. Dan krijg je dat mensen niet goed met elkaar gaan praten, communicatie binnen de afdeling wordt slecht. En communicatie is natuurlijk buitengewoon belangrijk opdat iedereen op het juiste moment weet wat er met de patiënten aan de hand is. Want je kan er altijd mee geconfronteerd worden. En als dat niet zo is, ja dan ligt daar de kiem voor allerlei ongelukken in de patiëntenzorg.

00.17.30

Voiceover

Op deze archief beelden zien we van Olphen opereren.

[caption]

Hij brengt een zogeheten cochleair implantaat in bij een doof kind. Van Olphen heeft deze techniek in Nederland op de kaart gezet. Niet iedereen die doof is heeft baat bij zo’n implantaat. Zorgvuldige geprotocolleerde screening en begeleiding van patiënten vindt hij daarom van groot belang.

Van Olphen

Het nieuwe afdelingshoofd vond dat eigenlijk allemaal veel te omslachtig en die nam genoegen met eigenlijk als uitgangspunt voor de indicatie de mate van gehoorsverlies. En dat vond ik onvoldoende.

Int.

Maar betekent dat dat hij sneller overging tot het opereren en plaatsen van zo’n hoorimplantaat?

Van Olphen

Ja dat zou je denk ik wel kunnen zeggen ja.

Voiceover

Recenter archief

[caption]

Hier zien we het afdelingshoofd met diezelfde implantaten. Onder zijn leiding stijgt het aantal ingrepen fors, constateert van Olphen.

Van Olphen

D’r was natuurlijk toch een hele druk om op alle niveaus in de afdeling productie te verhogen. En de werkdruk werd steeds verder opgevoerd. He dat is een ding wat heel duidelijk zichtbaar was in de afdeling.

Voiceover

Van Olphen vindt dat door het gevoerde beleid de kwaliteit van de patiëntenzorg onder druk komt te staan. Het werken valt hem steeds zwaarder.

00.18.54

Van Olphen

Nou kijk je hebt natuurlijk een heleboel routine, je hebt het heel veel gedaan en een hele tijd gaat dat goed. En op een gegeven moment heb ik een operatie gedaan en toen dacht ik: dit is allemaal nog goed gegaan. Maar dit kan ook nog wel eens een keertje verkeerd gaan. Toen heb ik gezegd: ik stop ermee.

Int.

Dat is best ernstig als een hele ervaren chirurg dat zegt.

[caption]

roes

[zwijgt]

Int.

Dus blijkbaar zijn er al langer problemen met het afdelingshoofd? En zijn er meer artsen die zich onveilig voelen bij hem.

Roes

[zwijgt]

Int.

Toch?

0.19.30

Roes

Wat ik..

Int.

Dat kunt u dan met mij constateren. Dat hebben jullie zelf neem ik aan dan ook al geconstateerd?

Voiceover

Van Olphen voert gesprekken met het divisiehoofd en de vertrouwenspersoon van het ziekenhuis. Maar dat loopt volgens hem op niks uit. Het is dan eind 2011.

[caption]

Van Olphen

En als je daarna in een re-integratietraject gesprekken moet voeren met het hoofd van de afdeling, waarbij het hoofd van de afdeling je voortdurend kleineert en echt op de meest afschuwelijke manieren schoffeert. En dat daar dan als vertegenwoordiger van het ziekenhuis het hoofd personeelszaken bij zit die op geen enkele manier ingrijpt in dat proces. En dat ze dan op een gegeven moment bedenken dat je niet, zoals normaal is op gezette tijden maar eigenlijk iedere week daar een gesprek moest hebben. Waarbij dan niet volgens de normen een normaal verslag van het gesprek gemaakt werd en een samenvatting. Zodat je achteraf daar op in kon gaan en een stap verder kon zetten. Toen we daar ernstig tegen gefulmineerd hebben, toen heeft die bedacht ‘dat er een recorder kon staan. We nemen het wel op, op een bandje dan hoeven we geen verslagen te maken. Dan moest je dus integraal die dingen afluisteren. Dat werd toen, op een gegeven moment hebben we toen ook heftig tegen gefulmineerd. Toen moest ik van hem al die bandjes gaan transcriberen. Nou ik heb het gedaan, ik heb gedaan, ik heb die bandjes getranscribeerd en geprobeerd dus afspraken te maken en steeds een stap verder te komen. Nou het heeft allemaal tot niets geleid. D’r is geen enkele structurele bereidheid was er om mee te werken aan dat re-integratietraject.

Int.

U had niet het idee dat uw baas eigenlijk wilde dat u weer zou gaan functioneren op die afdeling?

Van Olphen

Absoluut niet, absoluut niet.

Int.

U moest weg.

Van olphen

Dat idee had ik ja, nooit anders gehad in die gesprekken. En d’r zat notabene de hoogste personeelsfunctionaris van het AZU zat daarbij. En die heeft nergens in dat proces ingegrepen.

Int.

Hoe is dat voor u geweest?

Van Olphen

Vreselijk.

Int.

Hij voelde zich echt in de kou staan.

Roes

Ja ik kan dat met de terugblik die ik nu heb eigenlijk alleen maar, en zeker gegeven de staat van dienst van dokter van Olphen, betreuren. Eh dat is ook het gevoel wat ik d’r bij heb.

Int.

En wat ziekenhuis d’r ook bij heeft?

Roes

Ja.

Int.

Oke.

00.22.03

Int.

Deze man zit nog steeds op die post en er is een anonieme melding gedaan bij de inspectie waarin werd gezegd dat er een onveilig klimaat is op deze afdeling. Vindt u dat vreemd?

Van Olphen

Nou het is in ieder geval niet strijdig met mijn ervaringen.

[caption]

Voiceover

Juni vorig jaar: artsen waarschuwen de inspectie dat er een angstcultuur heerst op de KNO afdeling van het UMC Utrecht. Tijdens operaties zouden zich ernstige incidenten hebben voorgedaan. Het ziekenhuis weerspreekt dit en de inspectie sluit de zaak. We gaan u nu laten zien dat er wel degelijk calamiteiten zijn geweest. Twee patiënten zijn daarbij overleden. Van elke operatie maakt de betrokken chirurg een verslag. Wij hebben 6 van die OK verslagen in handen. Op 13 november 2013 vindt een halsoperatie plaats. De operateur is dokter P. naaste collega van Wreesmann die dan net in dienst is.

[caption

Wreesmann

Wat mij direct verteld is, is dat bij een in principe normale routine situatie waarbij me met een grote klem onder een groep halsspieren doorgaat, die je vervolgens optilt, die klem spreidt om te presenteren aan een mede operateur om dan met een mono polaire mes door te snijden, klaarblijkelijk die halsslagader daarin mee genomen is. Die is dus als het ware ook meegeschept. En dat die vervolgens bij het netjes doornemen van het hele pakket in een keer die carotis daar ziet openbarsten.

Int.

Die slagader.

Wreesmann

Die halsslagader. Ja.

Voiceover

We leggen het OK verslag voor aan professor Kremer voorzitter van de KNO vereniging.

Kremer

Dit is ernstig ja. ja

[caption]

Als een slagader in de hals wordt doorgenomen, opengaat om welke redenen dan ook dan is dat een levensgevaarlijke situatie.

Wreesmann

Als een slagader van dat kaliber geraakt wordt dan spuit het bloed tot aan het plafond.

Int.

Deze patiënt is ook overleden.

Kremer

Hm mm. Dat is verschrikkelijk. Ja.

Voiceover

Een ziekenhuis is wettelijk verplicht om de inspectie te informeren als er zich tijdens de operatie een calamiteit heeft voorgedaan.

[caption]

Van Diemen

Je meldt een incident bij de inspectie als er sprake is van een calamiteit. En een calamiteit dat is altijd moeilijk uit te leggen. Maar dat gaat erover dat je, dat er iets gebeurd is wat je niet hebt gewild maar toch heeft plaatsgevonden en dat tot grote schade van de patiënt of zelfs tot overlijden heeft geleid. Kortom het was niet de bedoeling, er is iets fout gegaan. En de vraag is, is er ook wat fout gedaan?

Int.

Hoe zou u deze gebeurtenis typeren?

Kremer

Er is een verschrikkelijke complicatie gebeurtenis tijdens de operatie, dat ik meteen zou melden aan onze directie en vanuit daar naar de inspectie.

Voiceover

17 maart 2015, dezelfde arts opereert ‘n 60-jarige vrouw. Het gaat mis.

Kremer

Een dramatische bloeding zoals in de andere casus ook, maar nu in de neus.

Int.

Is dit wat u betreft een calamiteit die je moet melden.

Kremer

Ja dit is een calamiteit die je moet melden. En…

Int.

Bij de inspectie?

Kremer

Die moet je melden bij de inspectie en niet omdat er inhoudelijk iets fout is gedaan. Ik kan het niet beoordelen. Maar een melding betekent niet dat iets fout is gedaan. Een melding betekent dat een patiënt onverwacht schade heeft opgelopen tijdens die operatie. En ja als iemand dood dat is de ergste schade die je kunt verzinnen.r

00.25.52

Voiceover

Zijn er fouten gemaakt? Was er tijdsdruk of stress? Dat valt niet uit het OK verslag op te maken.

[caption]

Wreesmann

Ik ben niet bij deze operaties geweest dus ik kan onmogelijk zeggen of hier haastig gewerkt is. Wat ik wel weet is dat op momenten dat ik in de operatie kamer aan het opereren was met mijn collega er altijd sprake van haast was. En dat ik me altijd gedwongen voelde om sneller te opereren.

Voiceover

Je zou verwachten dat deze calamiteiten goed zijn onderzocht. En dat het ziekenhuis de inspectie op de hoogte heeft gesteld zoals wettelijk is verplicht. We informeren het ziekenhuis over welke OK verslagen wij beschikken. Kort daarna belt de voorlichter.

Voorlichter

Deze beide dossiers kennen we goed.

[caption]

Want ze zijn allebei besproken in de calamiteitencommisise. En die commissie die heeft in beide gevallen na zorgvuldige afweging geoordeeld dat geen sprake was van een calamiteit. En dat betekent dus dat je niets hoeft te melden bij de IGZ.

Int.

Kunt u een argument verzinnen waarom dit niet gemeld is bij de inspectie?

Kremer

Nee.

Int.

Geen plausibel argument?

Kremer

Nee ik zou een, nee.

Voiceover

Kort voor het interview laat het ziekenhuis weten de calamiteiten alsnog te melden bij de inspectie.

[caption]

Roes

Terugkijkend was het verstandig geweest ’t te melden bij de inspectie. Dat is ook precies de reden waarom we het nu besloten hebben om te doen. En we hadden al onderzoek gedaan dat hebben we ook gedeeld met de inspectie en nader onderzoek loopt. En dat wachten wij af.

[caption]

Van Diemen

Deze twee meldingen zijn nu in onderzoek. Dat is niet van de ene op de andere dag. Dat vraagt gedegen onderzoek met een duidelijke diepgang in deze situatie. Dus dat onderzoek loopt.

Voiceover

We kijken opnieuw naar de dossiers van de overleden patiënten. Bij elke patiënt die na een ingreep overlijdt moet worden bepaald of er sprake is van een natuurlijke of niet natuurlijke dood.

[caption]

Van Olphen

Als een patiënt komt te overlijden op de operatietafel dan is er eigenlijk bijna altijd een verdenking op een niet natuurlijk dood. Het kan een natuurlijke dood zijn maar er is altijd verdenking op niet natuurlijke dood. Dat betekent dat je alleen maar een overlijdensverklaring mag afgeven in zo’n geval als je zeker bent dat er sprake is van een natuurlijke dood.

Voiceover

Bij twijfel moet het ziekenhuis de gemeentelijk lijkschouwer waarschuwen.

Woonink

De gemeente lijkschouwer wordt gebeld door de politie of door een arts.

[caption]

En dan moet je aan de hand van een aantal vragen nagaan of het een natuurlijk of een niet-natuurlijk overlijden is.

Int.

Want wanneer zou er dan bijvoorbeeld sprake kunnen zijn van een niet-natuurlijk overlijden na zo’n operatie?

Woonink

Nou dan moet er wel sprake zijn van een ernstige fout tijdens de operatie, die voorkomen had kunnen worden.

Voiceover

In november 2013 zo weten we, is de carotis de halsslagader per ongeluk met het mes geraakt.

Int.

Wat heeft u de familie eigenlijk verteld?

Roes

Eh het volledige verhaal.

Int.

Waar loopt die carotis eigenlijk?

Groot

Als je met je vingers waar het klopt daar zit ‘ie. En die loopt dan hier zo langs en dan gaat die hier de aortaboog in.

Voiceover

We zijn in de obductie ruimte van Frank van de Goot. Vooraanstaand forensisch patholoog. Hij onderzoekt verdachte sterfgevallen. We leggen hem het dossier voor.

Int.

Hoe groot acht u de kans dat hier sprake is van een niet-natuurlijke dood?

[caption]

Groot

Ja nou uitgaande van vaatschade met grote bloeding en meteen daarna hersenschade, dan komt bij mij de causaliteit wel naar boven toe. Als dan ook de KNO chirurgen aangeven dat een dergelijke complicatie eigenlijk niet te verwachten is,  ja dan zit je eigenlijk wel in de categorie niet-natuurlijk overlijden.

Voiceover

Maar in het patiëntendossier staat dat de gemeentelijk lijkschouwer een natuurlijk dood heeft afgegeven.

00.29.51

We vragen aan de GGD hoe dat zit. Zij verrichten namelijk de gemeentelijke lijkschouwingen.

Woonink

Ik ga niet op individuele casuïstiek in

[caption]

Int.

Nee maar meneer Woonink dit is heel relevant want er staat hier in het dossier dat een lijkschouwer…

Woonink

Dat is geconstateerd kennelijk, ja.

Int.

Ja maar die heeft een natuurlijk dood afgegeven dat staat hier in het dossier.

Woonink

Ja nou ja wat er in een dossier staat daar kan ik voor de camera niet op in gaan.

Voiceover

We vragen door en laten hem een telefoongesprek horen dat wij hebben gevoerd met de lijkschouwer die volgens het medisch dossier de overlijdensverklaring heeft opgesteld.

Man

Ik ben daar niet geweest. Ik heb natuurlijk uitgebreid zitten kijken op die betreffende datum want ik had wel degelijk dienst op die dag. Eh ik heb het ook druk gehad die dag maar ik ben maar ik ben zeker niet in het UMC U geweest.

Int.

Ok dus uw collega zegt:  ik ben zeker niet in het UMC Utrecht geweest. Ik wil heel expliciet weten of er die dag een lijkschouwer in het ziekenhuis is geweest. Kan ik die informatie van u krijgen?

00.30.52

Woonink

Een lijkschouwer van de GGD is er niet geweest.

voiceover

Maar dan klopt het patiëntendossier niet. Want een lijkschouwer kan alleen een overlijdensverklaring opstellen als hij de overledenen heeft gezien of terwijl geschouwd.

[caption]

Roes

Wat u nou aangeeft herken ik niet van wat wij als reactie van de GGD hebben,

Int.

...wat herkent u niet?

Roes

Dat er geen contact is geweest, uiteraard is dat wel gedaan. En ook dat die natuurlijke dood is afgegeven. Ook daar hebben we…

Int.

Door wie?

Roes

Door de betrokken lijkschouwer.

Int.

Nee dat kan niet.  Een lijkschouwer geeft alleen maar een natuurlijke dood af als die er is geweest. Je kan, je moet een schouw doen om een natuurlijke dood af te geven. Wie heeft hier de natuurlijke dood afgegeven?

Roes

[zwijgt]

Voiceover

De overlijdensverklaring is dus door een arts van het ziekenhuis opgesteld. We leggen onze bevindingen voor aan professor Klein.

Int.

En dan staat er in het dossier dat de gemeente lijkschouwer de natuurlijke dood afgeeft.

Klein

Ja.

Int.

Maar die gemeentelijk lijkschouwer is daar nooit geweest. Die heeft die patiënt nooit gezien, nooit geschouwd.

Klein

Ja dat is valsheid in geschrifte.

[caption]

Met als doel eh partijen op het verkeerde been zetten.

Int.

Wat vindt u daar van?

Klein

Ja dat is bijzonder ernstig. Niet alleen omdat het valsheid in geschrifte is maar waarschijnlijk is dit vervolgens onder het tapijt geveegd. Met als consequentie dat er niet van geleerd kan worden.

Int.

Het niet melden van een niet-natuurlijke dood is strafbaar, dat weet u meneer Roes. Toch?

Roes

Ja.

Van Diemen

Een dossier hoort compleet te zijn.

[caption]

Van Diemen

En conform dat wat er gebeurd is. Dat is de enige manier waar we uiteindelijk zicht hebben op: wat is er nou werkelijk gebeurd? Dat hoort in een dossier te staan, dat moet compleet zijn.

Int.

Wat nu als blijkt dat er hier dus staat dat er een natuurlijke dood is afgegeven terwijl het eigenlijk een onnatuurlijke dood zou zijn? Is er dan sprake van een ernstig feit?

Van Diemen

Als dat de situatie is dan is er sprake van een ernstig feit dat je in het dossier onvoldoende opneemt wat de werkelijke situ.. wat de werkelijke omstandigheden zijn geweest.

Morgese

Ciro Morgese, anesthesist.

Wreesmann

Volkert Wreesmann, hoofd-hals chirurg

Voiceover

Terug naar Volkert Wreesmann, de anonieme melder die door het UMC Utrecht is ontslagen.

Wreesmann

Ik ben ontslagen omdat ik niet functioneerde.

[caption]

Omdat ik ervoor had gezorgd dat er een onwerkbare situatie was. En omdat ik, ja, me niet goed had gedragen.

Voiceover

Wat is hier aan vooraf gegaan? Wreesmann vertelt dat hij tijdens een teambespreking in aanvaring komt met het afdelingshoofd. Die meldt dat er vanwege financiële problemen afscheid genomen gaat worden van twee stafleden. En kondigt daarom een zogeheten prestatie index aan.

Wreesmann

Aan de hand van een aantal met name financiële criteria zou er een ranglijst gemaakt worden van welke, die aangaf welke stafleden financieel het meest waardevol waren voor de afdeling. Dus simpel weg welke stafleden brengen het meeste geld binnen in de afdeling.

Int.

En de slechtste twee moesten dan weg?

Wreesmann

Ja we hadden 15 stafleden ongeveer. En het idee was dan om aan nummer 14 en 15, de twee minst financieel waardevolle stafleden van de afdeling, gefundeerd te kunnen uitleggen waarom zij een afvloeiingsregeling of ontslag moesten krijgen.

Int.

En als dan het hoofd van de afdeling zegt ik ga een prestatie index invoeren.

Klein

Ja bizar. Dat is compleet onverantwoord. Want dan krijg je een situatie dat de mensen die snel kunnen opereren, dat die goed scoren dat die mogen blijven he. Want als daar ook nog de consequentie aan verbonden wordt van als je niet snel bent dan moet je eruit.

Wreesmann

Ik had gewoon het gevoel dat ik gemanipuleerd werd.

Int.

U sprak hem tegen.

Wreesman

Ja ik sprak hem tegen.

Int.

Er is een staflid huilend weggelopen. Een andere arts, dokter Wreesmann die heeft daar kritiek uitgeoefend. Die voelde zich er buitengewoon ongelukkig mee. Die had het idee, wij gaan, wij worden nu elkaars concurrenten als arts.

Roes

Dat past niet bij een lerende organisatie die we willen zijn. Dus wat wij wel proberen te…

Int.

Dus u zegt even dit past niet bij een lerende organisatie. Zo’n prestatie index, zo’n ranglijst van artsen.

Roes

Als we het vertalen in ranglijsten zeker niet.

Wreesmann

Dat tegengas wat ik gegeven heb, heeft mijn relatie met het afdelingshoofd 100 procent veranderd.

Voiceover

Wreesmann stapt naar de vertrouwenspersoon van het ziekenhuis en voert met haar meerdere gesprekken, zo vertelt hij.

00.35.30

Wreesmann

In het eerste gesprek zei de vertrouwenspersoon tegen mij letterlijk, toen ik haar vroeg van wat vindt u hier nou van? Toen zei ze: ik vind wat je vertelt heel erg, met name omdat er, omdat je nu de zoveelste bent die met die verhaal naar mij toe komt. En we moeten hier absoluut wat mee doen en ik ga dit voorleggen aan Jan Kimpen, onze baas van de raad van bestuur.

Voiceover

Het ziekenhuis heeft altijd gezegd dat de raad van bestuur nooit is gewaarschuwd. In reactie op de anonieme melding schrijft het ziekenhuis aan de inspectie dat: de vertrouwenspersoon geen verzoek heeft gehad om zorgen te delen met de raad van bestuur.

Roest

Wat ik moet constateren, ook naar aanleiding van de anonieme melding, want dat heb ik natuurlijk ook terug gezien, mensen hebben zich daar gemeld. En hebben naar hun beleving, en dat geloof ik graag, belangrijke zorgen geuit.

Int.

Ok u zegt ze hebben zich daar wel degelijk gemeld?

Roest

Ze hebben een gesprek gehad met de vertrouwenspersoon.

Int.

Meerdere artsen?

Roest

Ja.

Int.

Oké. En dat ging niet over koetjes en kalfjes.

Roest

Nee. Dat moet ik aannemen van niet.

Int.

Heeft de vertrouwenspersoon gesproken met dhr. Kimpen over het feit dat er iemand zich bij haar heeft gemeld?

Roest

Voor zover ik weet, ik ben niet bij alle gesprekken, is natuurlijk wel aangegeven dat er gesprekken hebben plaatsgevonden maar het is niet inhoudelijk als probleem gemeld.

Int.

Nou is het zo dat het ziekenhuis tegen ons heeft gezegd dat zich wel degelijk een aantal artsen heeft gemeld bij de vertrouwenspersoon. Wat vindt u daarvan?

00.37.11

Van Diemen

In de brief staat dat dat niet zo is. Dus opnieuw stel ik dan vast dat er een groot verschil is en dat ik zeer ernstig opneem hoog opneem.

Voiceover

1 juni 2014 wordt Wreesman eervol ontslagen.

Int.

Exit dokter Wreesmann.

Wreesmann

Ja ik had dit was mijn eerste baan, ik had, op dat moment was ik vierenhalve maand binnen in UMC Utrecht en ik was alweer ontslagen.

Int.

Kijk de indruk kan natuurlijk vrij makkelijk ontstaan dat deze arts is ontslagen omdat hij zich durfde uit te spreken tegen het afdelingshoofd. Zou dat ook een rol kunnen hebben gespeeld met de kennis van nu?

Roest

Wat onder een besluit ligt om een arts te ontslaan wordt gedragen door meer dan alleen het afdelingshoofd. En de afweging die we maken, en zeker als we besluiten te melden bij de inspectie wat we in dit geval hebben gedaan. Dan is de crux die daaronder zit is dat wij ons zorgen maken over de kwaliteit en de patiëntveiligheid.

Voiceover

Het klopt, het ziekenhuis heeft het ontslag van Wreesmann gemeld bij de inspectie. Om dat bij deze arts de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid in het geding zou zijn. Er volgt een gesprek tussen de IGZ en Wreesmann. We lezen dat de inspectie vervolgens geen aanleiding ziet om handhavingsmaatregelen te treffen.

[caption]

Van Diemen

Daaruit kunt u concluderen dat het gesprek wat wij gehad hebben ons vertrouwen heeft gegeven over de kwaliteiten als medicus van deze man. En dat we daarmee dit onderdeel ook afronden.

Int.

Deze man wordt verder niet onderzocht.

Van diemen

En dat betekent dat je dat dan ook echt afrondt en kan zeggen: deze man kan verder met zijn loopbaan.

Voiceover

En dus kan Wreesmann aan de slag in Engeland. Zijn nieuwe afdelingshoofd toont zich zeer tevreden.

Griffiths

We zijn heel tevreden over dr. Wreesmann.

[caption]

Hij is een aanwinst voor onze afdeling. Hij is geliefd, bekwaam en werkt hard. De patiënten vinden het fijn dat hij de tijd voor hen neemt.

Int.

Is hij een goede chirurg?

Griffiths

We hebben samen operaties gedaan en hij is een uitstekende chirurg. Hij is opgeleid in de beste centra in Europa en de VS en dat is te merken.

Voiceover

Na de anonieme melding in juni vorig jaar komen de KNO artsen in Utrecht met een verklaring dat ze achter hun afdelingshoofd staan.

00.39.46

En als de inspectie afgelopen maart onaangekondigd een bezoek brengt, zegt geen enkele arts dat er problemen zijn.

Van Diemen

Met alle onderzoeken die we gedaan hebben zijn we toch elke keer weer op een dood spoor gekomen. We hebben nieuwe wegen bewandeld en het is niet boven tafel gekomen. En dat vindt ik ernstig, dat vindt ik echt ernstig. Als dat de situatie is zoals die nu wordt beschreven. En nogmaals dan is aan ons om dat gedegen onderzoek nu een vervolg te gegeven met de signalen die er zijn. Wat maakt, elke keer de waarom vraag, wat maakt dat dit op deze manier heeft plaatsgevonden?

Int.

Hoe kan het nou dat aan de ene kant er een hele heftige anonieme melding is die door meerdere stafleden is ingediend. En dat aan de andere kant de voltallige staf zegt: wij staan achter ons afdelingshoofd

[caption]

Klein