Bijwerkingen, hoe worden die ontdekt?

Onlangs verscheen een artikel waaruit zou blijken dat de populaire cholesterolverlagers – de statinen – heel weinig bijverschijnselen hebben. Het gaat om een zogenaamde meta-analyse van bestaande goed uitgevoerde trials. Daardoor beschikten de onderzoekers over de gegevens van 80.000 mensen.

De onderzoekers kregen geen financiële steun van de producenten van geneesmiddelen, van de publieke sector of van commerciële medische instellingen. De bekende criticus van Big Pharma, Ben Goldacre, behoorde tot de onderzoekers. De trials zelf waren overigens wel voor een belangrijk deel gesteund door de farmaceutische industrie. Een mooi voorbeeld van wat we evidence-based medicine noemen: geneeskunde die gebaseerd is op wetenschappelijk onderzoek. En weten we nu eens en voor altijd dat we ons geen zorgen hoeven maken over die statinen en dat mensen niet moeten zeuren over bijwerkingen?

Argument voor de meta-analyse was dat er voor de effectiviteit van statinen wel altijd netjes van die gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken worden gedaan, waarbij een nepmedicijn (placebo) vergeleken wordt met het echte medicijn, maar het probleem van het verkrijgen van informatie over bijwerkingen is dat die op allerlei manieren later pas gemeld worden als mensen ze in grote getale slikken en de betrouwbaarheid van zulke gegevens wordt door veel wetenschappers betwijfeld.

Kunnen we echt opgelucht ademhalen en voortaan de statinen slikken? Volgens dit onderzoek zijn ze namelijk enorm veilig en uit de trials weten we dat ze effectief zijn bij het verlagen van het risico op een hartinfarct (en ook aan het overlijden daaraan).

Met zo’n onderzoek zijn de problemen rond het ontdekken van bijwerkingen echter helemaal niet opgelost. Van tevoren is het moeilijk om ze te vinden, want in die trials moet je wel weten waar je op gaat letten anders zie je de nadelige effecten niet.

Als je in een donkere kamer staat en je spreekt af dat je gaat letten op de kleuren blauw en paars, dan tel je niet wat er geel is. Zo moet je je dat ongeveer voorstellen. Trials helpen dan niet. Om de zeldzame gevallen van geel te ontdekken moet je op een andere manier te werk gaan en dat is met het onderzoek niet veranderd. Daarvoor is men, nadat die middelen door de geneesmiddelenautoriteiten goedgekeurd zijn voor gebruik, afhankelijk van wat er zo links en rechts gemeld wordt. In Nederland wordt dat gemeld aan het bijwerkingencentrum LAREB. Een arts kan bijwerkingen melden, een apotheker kan ze melden, maar een patiënt kan het ook. Als er een bijwerking is die ernstig is en vaak genoeg voorkomt zal het relatief snel boven water komen, maar wat moeilijker te duiden klachten die vooral de kwaliteit van leven beïnvloeden, die niet zo vaak voorkomen, zal je niet zo snel op het spoor komen.

Iemand vroeg me naar de kans op depressie en zelfmoordgedachten bij gebruik van statinen. In de bijsluiter staat na een lijst redelijk goed vastgestelde bijwerkingen nog een zinnetje: “Verder zijn gemeld: depressie, interstitiële longziekte, peesaandoeningen (incl. peesruptuur), erectiestoornis.” Daar staat het dus: depressie. Het is wel eens gemeld, maar in zo’n meta-analyse gaat dat niet boven water komen. Moet je nu zo’n melding over depressie serieus nemen? De arts die het bij zijn patiënt beoordeelt zal al snel denken “Tja, die man of vrouw heeft al een hoop gedoe gehad met zijn angst voor zijn gezondheid, logisch dat hij ook wat somberder wordt.” Of als je over die gemelde erectiestoornis nadenkt: “Tja, wie statinen slikt heeft ook slechtere bloedvaten en daar zie je vaak erectiestoornissen bij.” Dat bevordert nu niet bepaald echt de motivatie van artsen daar melding van te maken. LAREB worstelt dan ook erg met het feit dat er te weinig meldingen gedaan worden.

Kijk je op de website van LAREB naar de kans op depressie en zelfmoordgedachten bij bijvoorbeeld simvastatine, dan kom je maar weinig meldingen tegen. Er zijn bij de 10.000-den mensen die over een periode van vele jaren simvastatine (het vaakst gebruikte middel) zie je dan 31 meldingen van depressie, 17 meldingen van depressieve gevoelens en 7 meldingen van zelfmoordgedachten. Peanuts waarmee je nog niets zeker weet, zeker als je gaat kijken naar de details : waren het lichte klachten of ernstige? 

Als je een goede arts hebt en je klaagt over zoiets dan zal die bij zo’n medicijn dat bedoeld is om risico´s te verkleinen niet onmiddellijk zeggen: “We stoppen met die statinen en gaan het een tijdje aankijken, want dat is het toch niet waard.” Een slechte arts gaat je zorgen wegwuiven en zeggen dat het wetenschappelijk niet mogelijk is. Hier zie je hoe wetenschappelijke geneeskunde botst met de echte wereld, waar artsen antwoorden moeten geven aan echte mensen en niet te maken hebben met anonieme cijfers in een computeranalyse. Goede zorg blijft altijd mensenwerk.

Volg Ivan Wolffers ook op Twitter Ivan schrijft voor Joop elke dag een Gezond Weetje van de Dag:  klik hier voor een overzicht